OPINIÃO
20/08/2014 10:12 -03 | Atualizado 23/01/2018 23:34 -02

Mais estímulos e menos estimulantes na infância

Antes de acreditar que seu filho tem TDAH, diversas outras possibilidades devem ser descartadas. Antes de medicá-lo, outras soluções devem ser experimentadas.

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Antes de acreditar que seu filho tem TDAH, diversas outras possibilidades devem ser descartadas. Antes de medicá-lo, outras soluções devem ser experimentadas.

Está ficando difícil ser normal. Crianças entram nos consultórios pediátricos sendo agitadas, temperamentais ou desatentas e passam pela porta de saída levando alguma síndrome e a receita de uma droga. As próximas a sair da curva cada vez mais estreita da normalidade são aquelas que vivem com a cabeça no mundo da lua.

Há um movimento na psiquiatria que defende a legitimação do Tempo Cognitivo Lento (Sloggish Cognitive Tempo), uma desordem que tem grandes chances de engrossar as páginas da futura edição do Diagnóstico de Saúde Mental (DSM). No início do ano, o Journal of Abnormal Child Psychology, publicação oficial da Sociedade Internacional de Pesquisas em Psiquiatria Infantil dedicou 136 páginas ao novo distúrbio, que poderia vir a disputar com o déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) o título de diagnóstico mais comum entre crianças e adolescentes.

Os defensores do novo termo alegam que muitas crianças com processamento mental mais lento são atualmente diagnosticadas com TDAH e por isso recebem o tratamento errado. Elas seriam apenas desatentas e letárgicas, sem trazer os sintomas da hiperatividade. Se a intenção é reduzir as taxas de uso de psicotrópicos na infância, a estratégia já deu errado: a grande parcela da população infantil que se encaixa nos sintomas do Tempo Cognitivo Lento já está no alvo dos laboratórios, que certamente vão encontrar uma nova fórmula para "ajudá-las".

Representantes de uma grande empresa farmacêutica ouvidos recentemente pelo jornal New York Times já declararam que a nova condição está em estudo e estão sendo buscadas alternativas que satisfaçam necessidades não supridas pelas medicações existentes. Os laboratórios que não estão desenvolvendo nada específico, mas que trabalham com medicações para TDAH, podem se beneficiar da semelhança entre os sintomas dos dois distúrbios e dificilmente perderão a oportunidade de ampliar seu público, já assustadoramente grande.

Os dados mais recentes do CDC (sigla para Centro de Controle e Prevenção de Doenças, em inglês), levantou que 11% da crianças entre 4 e 17 anos foram diagnosticadas com TDAH nos Estados Unidos em 2011, sendo que mais da metade fazia uso contínuo de medicação. A incidência, portanto, é bem maior que a previsto pelo DSM, de 5%. O Brasil é o segundo maior mercado mundial de metilfenidato (Ritalina), atrás dos Estados Unidos.

É possível que a taxa tenha aumentado ainda mais nos últimos meses, com a conclusão, em maio de 2013, da quinta edição do DSM, que afrouxa os critérios para avaliação do distúrbio, sugerindo que os sintomas devem ser "inconsistentes com o nível de desenvolvimento," enquanto no DSM-IV eles deveriam "ser mais frequentes e severos que os tipicamente observados em indivíduos com nível comparado de desenvolvimento". A idade limite para aparição dos sintomas foi ampliada de 7 para 12 aos, fase em que o comportamento pode sofrer alterações facilmente associadas aos sintomas de TDAH.

Segundo o manual, é necessário apresentar pelo menos cinco de uma lista de sintomas com interpretações bastante subjetivas, como "dificuldade em organizar tarefas/atividades", "falta de atenção aos detalhes" e "dificuldade em esperar a vez". Muitos pais entram no consultório esperando uma solução rápida para os problemas de comportamento ou baixo desempenho escolar do filho e não faltam médicos para apontar o caminho dos estimulantes, amparados pelos critérios oficiais de avaliação.

Não faltam motivos para se questionar os diagnósticos - principalmente quando envolvem medicação. Um deles é a incidência de TDAH muito maior entre crianças nascidas no fim do calendário escolar. Pesquisadores da British Columbia University analisaram, em 2012, dados de 900 mil crianças canadenses e concluíram que o índice de consumo de estimulantes tipo Ritalina era 77% maior entre as meninas e 41% entre os meninos mais novos da sala. Isso torna evidente que grande parte dos estudantes das séries iniciais estão tomando remédios por serem simplesmente mais imaturos que seus colegas.

Ainda passam pela peneira do distúrbio uma quantidade imensurável de crianças temperamentais e agitadas que não são devidamente disciplinadas pelos pais. "Muitas vezes, os pais perdem a confiança em sua autoridade moral e tentam impor regras confusas e contraditórias. Especialmente quando são informados por ´especialistas´ que há uma desordem biológica com o filho e, portanto, os esforços para melhorar sua autoridade sobre a criança seriam em vão", avalia o psiquiatra americano Peter R. Breggin em seu Livro Medication Madness (não editado no Brasil). Membro da Associação Americana de Psiquiatria e fundador do Centro Internacional Para o Estudo da Psiquiatria e Psicologia, Breggin é autor de diversos livros e estudos que colocam em questão o efeito dos psicotrópicos.

Ele aconselha o desenvolvimento de um programa disciplinar paralelo à retirada gradual da medicação. Com quatro décadas de experiência clínica, o médico afirma com segurança que todos os seus pacientes saíram-se melhor sem as drogas. "Enquanto os pais trabalham sua relação com o filho, a própria criança aprende a se autodisciplinar. Mas ela jamais poderá fazer isso enquanto acreditar que tem um distúrbio e que necessita de remédios", destaca.

Causas e tratamentos

Assim como pode indicar falta de controle dos pais sobre o comportamento e imaturidade, TDAH pode de fato ser sinal de que algo está errado e precisa ser tratado. Esses casos - que pela alta incidência da doença ainda são bastante comuns - trazem duas grandes questões: a causa do distúrbio e a eficácia dos tratamentos com estimulantes.

A partir de neuroimagens de 234 crianças com TDAH, um estudo de 2012, publicado no jornal Biological Psychiatric, sugeriu atraso no desenvolvimento de áreas do córtex pré-frontal, responsável pela modulação do controle social. Essa conclusão soma-se a outras especulações - desde pouco oxigênio na hora do parto até desequilíbrio no sistema dopaminérgico - que buscam comprovação biológica do distúrbio.

Oficialmente, o que temos por enquanto é que "cientistas não estão certos sobre o que causa TDAH, embora muitos estudos sugiram que há uma grande contribuição genética. Como outras condições neurológicas, provavelmente resulta de uma combinação de fatores. Pesquisadores estão buscando possíveis fatores ambientais". A declaração, do Instituto Nacional de Saúde Mental Americano (NIMH), reflete as incertezas sobre as quais se formam o diagnóstico, tão controverso e suscetível a erros.

Fundador do Centro de Diagnóstico e Desenvolvimento, em Chicago, e membro da Academia Americana de Neurologia, o neurologista Richard Saul defende uma nova forma de olhar o TDAH: como um produto de uma condição primária e não como um distúrbio isolado. Saul trabalha há cerca de 50 anos com crianças que apresentam sintomas de hiperatividade e déficit e atenção.

Com experiência de quem tratou milhares de pacientes, ele afirma que em nenhum caso que atendeu até hoje o diagnóstico era independente de outra condição. E quando esta outra condição é investigada e devidamente tratada, os sintomas de TDAH tendem a desaparecer. Em muitos casos, o que para outros médicos é comorbidade, para ele é a causa.

O neurologista listou 20 condições associadas ao comportamento típico de TDAH: de superdotação e problemas de visão e audição até síndromes geralmente mais debilitantes, como a do alcoolismo fetal. Problemas oculares estariam, segundo ele, entre as mais simples e mais ignoradas explicações para comportamentos confundidos com TDAH em crianças. Deve-se investigar ainda possível falta de sono, falta de ferro na alimentação, dislexia, epilepsia, hipertireoidismo, transtorno obsessivo compulsivo, síndrome de tourette e distúrbio bipolar, para citar os principais.

Assim como o diagnóstico, o tratamento com estimulantes é bastante controverso. Não há como questionar os efeitos milagrosos do metelfenidado (Ritalina e Concerta) em crianças "incontroláveis" e desfocadas. Essa droga, que o DEA (Drug Enforcement Administration) coloca na mesma categoria da cocaína, por agir de forma semelhante no cérebro, de fato ajuda o paciente a focar em tarefas monótonas e repetitivas, o que pode ser uma bênção para pais e professores. Isso acontece apenas enquanto a criança está sob o efeito da medicação. Como um band-aid, a droga não trata, apenas mascara o problema até o efeito passar. E o preço para isso pode ser muito alto.

Por ser absorvido mais lentamente na corrente sanguínea que drogas ilegais, os efeitos colaterais dos estimulantes usados para TDAH são aparentemente menos severos. Assim como a cocaína, os estimulantes alteram o nível de neurotransmissores no cérebro, elevando a atividade de dopamina e noradrenalina. Depois de algum tempo de uso, o cérebro ajusta sua produção natural desses químicos às alterações provocadas pelo medicamento, causando tolerância e possível dependência.

A tolerância é compensada com doses maiores e muitas vezes associadas a um segundo psicotrópico com ação antidepressiva ou ansiolítica, para minimizar os efeitos de ansiedade, depressão e humor apático que comumente acompanham o uso de estimulantes. E a química do cérebro em desenvolvimento da criança é bagunçada por um coquetel diário de drogas.

Para acompanhar esses efeitos comuns da ação do metilfenidato, outros problemas físicos e psiquiátricos costumam aparecer, como perda de apetite, letargia, insônia, perda de peso, supressão no crescimento, hipertensão, alterações de humor, paranoia, episódios psicóticos e alucinações. Na maior parte dos casos, a apatia ou "efeito zumbi" - decorrência de curto prazo mais comum do uso do medicamento - é sutil. Mas algumas vezes se transforma em depressão severa, com risco de suicídio entre adolescentes.

A oscilação de estados de ansiedade e letargia é típica nas crianças medicadas e pode ser explicada pelo desequilíbrio químico causado pela droga durante e depois de seu tempo de ação. Em muitas crianças, essa oscilação diária é tão severa que são diagnosticadas então com distúrbio bipolar. Estudo do Massachussets General Hospital, de 1996, mostrou que 11% das crianças com TDAH desenvolveram sintomas de distúrbio bipolar.

De acordo com Robert Whitaker, em seu premiado livro investigativo Anatomy of An Epidemic (não editado no Brasil), a relação do uso de anfetaminas e desenvolvimento de psicoses é apontada por muitos psiquiatras como uma das evidências de que a esquizofrenia estaria relacionada a um nível alto de dopamina no cérebro.

Em 2006, depois de receber mil registros reportando psicoses induzidas por estimulantes para TDAH, o FDA (Food And Drug Administration) lançou um relatório sobre esse risco. De acordo com a entidade, os pacientes não apresentavam riscos identificáveis, comprovando a origem iatrogênica do problema. Sabe-se que esses relatórios representam apenas 1% do número de efeitos registrados nos consultórios, o que demostra que não se trata de episódios raros. "Quando a condição da criança começa a deteriorar, os médicos quase nunca atribuem a piora ao efeito da droga e sim aumentam a dose e receitam novas medicações", lamenta Breggin.

A investigação de comportamentos que causam prejuízos funcionais para a criança ou adolescente não pode se restringir a uma rápida consulta onde é feito o check-list dos sintomas de TDAH que o DSM oficializou. E se a busca por uma melhora precisa de fato passar pela farmácia, é fundamental conhecer todos os riscos relacionados a uma solução química e de curto prazo.