OPINIÃO
04/03/2015 17:36 -03 | Atualizado 26/01/2017 22:12 -02

Prevenção sem preconceito

Shutterstock / wavebreakmedia

91,5% das 45 mil novas infecções em 2009, nos Estados Unidos, foram adquiridas a partir de pessoas que não sabiam ter HIV ou que não estavam em tratamento antirretroviral, de acordo com uma nova análise dos dados de transmissão daquele país, publicada no jornal JAMA Internal Medicine. Para efeito comparativo, em 2009 o Brasil teve 39.364 casos notificados de HIV/aids e acumulava aproximadamente 580 mil.

Nos Estados Unidos, em 2009, havia 1.148.200 pessoas vivendo com HIV. 18,1% destas, não diagnosticadas. 45,2% eram diagnosticadas mas não estavam sob acompanhamento médico. 4,1% estavam sob cuidado médico mas não estavam em tratamento antirretroviral. 7,2% estavam sob tratamento antirretroviral mas não tinham supressão virológica, portanto tinham vírus detectável no sangue, enquanto 25,3% tinham o vírus suprimido, a carga viral indetectável -- o que quer dizer que a quantidade de vírus no sangue é tão baixa que não pode ser detectada nos exames de laboratório e, consequentemente, o risco de transmissão do HIV a partir destas pessoas pode ser próximo de zero. Nesse estudo, comparadas com pessoas portadoras do HIV não diagnosticadas, as pessoas diagnosticadas mas sem acompanhamento médico se mostraram 19% menos propensas a transmitir o HIV, enquanto pessoas com carga viral indetectável se mostraram 94% menos propensas a transmitir o HIV.

"É muito claro que aqueles que foram diagnosticados e estão em tratamento não estão espalhando o vírus", diz Mathew Rodriguez, editor do portal TheBody.com, especializado em notícias sobre HIV/aids. Segundo ele, as conclusões desse estudo devem ajudar a determinar o público-alvo da profilaxia pré-exposição (PrEP), que nada mais é que o uso de um antirretroviral, como Truvada ou Tenofovir, em pessoas soronegativas consideradas sob risco de infecção, como alternativa de prevenção do HIV. É como se fosse uma pílula anticoncepcional que, ao invés de prevenir a gravidez, previne o HIV.

Truvada

86% é o resultado da eficácia da PrEP no "mundo real", longe dos laboratórios, observada em dois diferentes estudos, Ipergay e Proud. A eficácia no mundo real é diferente da proteção oferecida pelo medicamento em situação ideal de tratamento, a qual, aferida em laboratório, é de 99%. Os dois estudos foram divulgados na Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) de 2015, que aconteceu agora, no final de fevereiro, em Seattle.

No Ipergay, 400 homens gays e mulheres transexuais que fazem sexo com homens e que estavam sob alto risco de infecção pelo HIV receberam comprimidos de Truvada ou placebo. Dois comprimidos deveriam ser tomados entre um dia à até 2 horas antes de praticarem uma relação sexual. Se o ato sexual fosse de fato consumado, outro comprimido deveria ser tomado, 24 horas após o sexo, e mais outro, 48 horas depois do sexo. A PrEP cobriria um total de dois a três dias. Se mais atos sexuais fossem praticados, o mesmo protocolo deveria ser seguido. Todos os participantes também receberam aconselhamento sobre redução de risco sexual, preservativos, vacinas para hepatites A e B e realizaram testes de HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) a cada três meses. Dois participantes que estavam no grupo que recebia Truvada e 14 dos que recebiam placebo foram contaminados. Os dois participantes contaminados no primeiro grupo tinham abandonado a PrEP durante o estudo e foram contaminados depois disso.

O Proud acompanhou 545 pessoas, entre homens gays, homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transexuais. Inicialmente, os participantes foram divididos em dois grupos: o primeiro recebeu PrEP de imediato e o segundo receberia PrEP somente ao final de um ano. Mas essa divisão foi suspensa. Quando os pesquisadores começaram a observar a ótima eficácia da PrEP entre os participantes que já a recebiam, considerou-se antiético manter o segundo grupo exposto ao risco de contrair o HIV. Em geral, a adesão dos participantes à PrEP foi boa. Foram observadas três infecções pelo HIV, em participantes que não estavam tomando PrEP no período de suas contaminações. O estudo Proud deve continuar, agora com 5 mil participantes.

Acreditava-se que a eficácia da PrEP no mundo real seria muito diferente da proteção oferecida pelo medicamento numa situação ideal. O Ipergay e o Proud foram importantes para mostrar que essa preocupação não tem fundamento. Nos dois estudos, o hábito de usar ou não a camisinha não foi consideravelmente alterado, o que desmistifica argumentos contrários ao uso da PrEP, como o de Michael Weinstein, presidente da Aids Healthcare Foundation, que chegou a dizer que "se houvesse uma alternativa melhor do que a camisinha, estaria de acordo. Mas o Truvada não é isso. Sejamos honestos: é uma droga para fazer festa."

A fala de Weinstein despertou reações entre ativistas e fez lembrar o discurso de Carl Sandler, designer de sites para o público gay, como Gay.com, Daddyhunt.com e do aplicativo de encontros Mister. "Quando se trata da saúde reprodutiva de heterossexuais, homens e mulheres têm muitas opções para evitar a gravidez indesejada, do preservativo à pílula do dia seguinte. A PrEP não é nem melhor nem pior do que os preservativos; é apenas uma estratégia diferente, que pode proteger algumas pessoas em alguns momentos de suas vidas", pondera ele. "A epidemia de HIV já nos traumatizou com a perda de pessoas queridas. Esse trauma é evidente em nossa vergonha em torno da doença e nos nossos preconceitos contra nossos irmãos e irmãs soropositivos. Será que o trauma do HIV não estaria nos impedindo de considerar objetivamente esta alternativa de prevenção?"

O Partners Demonstration Project (PDP), outro estudo sobre a PrEP também divulgado na CROI, trouxe mais evidências. Um pouco diferente dos estudos anteriores, foi conduzido no Quênia e Uganda e reuniu 1.013 casais sorodiscordantes -- isto é, quando só um dos parceiros é positivo para o HIV. Só foram escolhidos casais sob alto risco de infecção, calculado matematicamente, com base num algoritmo que leva em conta idade mais jovem (20% das pessoas no estudo têm menos de 25 anos), menos filhos, ausência de circuncisão se o parceiro soronegativo é do sexo masculino, coabitação em vez de casamento, frequência de sexo desprotegido e carga viral média do parceiro soropositivo.

Nesse estudo, oferecia-se PrEP ao parceiro soronegativo enquanto o parceiro soropositivo não estivesse em tratamento antirretroviral. Oferecia-se PrEP ao parceiro sem HIV conjuntamente ao tratamento antirretroviral para o parceiro com HIV somente durante os seis primeiros meses do início do tratamento do parceiro soropositivo, extensíveis caso fosse comprovada que a adesão do parceiro positivo ao tratamento era ruim. Não houve grupo de controle, para o qual é oferecido placebo, pois considerou-se que, uma vez que a evidência de eficácia da PrEP e do tratamento é reconhecidamente alta, seria antiético fazê-lo. Os resultados foram comparados com dados históricos, ajustados para o perfil dos participantes do PDP.

Durante o período estudado, em 48% dos casais o parceiro negativo estava tomando PrEP, em 27% ambos os parceiros estavam em PrEP ou tratamento antirretroviral, em 16% só o parceiro soropositivo estava tomando antirretrovirais e em 9% nenhum dos parceiros estava sob PrEP e nem sob tratamento antirretroviral. A adesão durante o estudo foi excelente: 91% e 84% dos parceiros soronegativos em PrEP, cujo parceiro positivo não começou o tratamento antirretroviral, mantiveram a PrEP por seis e doze meses, respectivamente. Dos parceiros soropositivos que iniciaram o tratamento, 90% atingiram supressão viral, a carga viral indetectável.

Considerando os dados históricos, eram esperadas 40 infecções entre os participantes, equivalente a 5,2%. No entanto, foram observadas apenas duas infecções, o que representa uma redução de 96%. Nenhuma das duas infecções aconteceu em um casal em que um ou ambos estavam tomando antirretrovirais, seja para PrEP ou tratamento. A primeira infecção se deu em uma mulher que se separou do parceiro soropositivo inscrito no estudo e, quando fez isso, suspendeu seu uso de PrEP. A segunda infecção se deu em outra mulher que também abandonou a PrEP -- ela não tinha Tenofovir detectável em seu sangue quando foi infectada -- e cujo parceiro soropositivo tinha contagem alta das células CD4 do sistema imune e não queria iniciar o tratamento antirretroviral.

É importante lembrar que no estudo PDP a redução de 96% nas infecções por HIV teve a mesma magnitude de estudos anteriores, como HPTN 052 e Partner, que também incluíram casais sorodiscordantes e onde não foi documentada qualquer transmissão do HIV. No entanto, no HPTN 052 e no Partner, só foram consideradas as infecções a partir de parceiros de dentro do estudo; infecções oriundas de parceiros fora do estudo ocorreram, mas, em virtude do objeto de estudo, foram desconsideradas na análise estatística final. A origem da infecção foi aferida por sequenciamento genético do HIV dos parceiros. No estudo PDP, a redução da transmissibilidade se aplica à todas as infecções, independentemente da fonte, o que inclui as infecções cuja origem não era o parceiro regular e nem inscrito no estudo, mas alguém fora dele.

Essa constatação é importante para mostrar a eficácia da PrEP na proteção contra o HIV, qualquer que seja a sua origem. "A PrEP te protege de uma coisa -- um pequeno e adaptável vírus", lembra Mathew Rodriguez. "Ela te protege de algo e não de alguém. A PrEP é uma proteção contra um vírus detectável, não suprimido, e não contra uma pessoa que vive com HIV."

Os bons resultados sobre a eficácia da PrEP, observada nestes três estudos, excedeu a expectativa dos pesquisadores e animou a Unaids. Desde o ano passado, a recomendação da OMS é que a PrEP seja uma alternativa adicional de prevenção, especialmente para HSH. Canadá, Inglaterra e Estados Unidos, entre outros, já aprovaram o uso da PrEP. Depois do estudo PDP, o Quênia entrou para a lista e, agora, incluiu a PrEP em suas recomendações para prevenção do HIV.

No Brasil, a PrEP segue sendo estudada para avaliar a "aceitação, viabilidade e a melhor forma de oferecê-la à população brasileira como prevenção ao HIV." Fazem parte da pesquisa o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e o Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids (CRT-DST/Aids) de São Paulo. Por enquanto, podem participar da pesquisa HSH, travestis e mulheres transexuais.

"Aqui no Brasil, já temos quase 500 voluntários tomando Truvada, em acompanhamento ao longo de 1 ano. Temos voluntários indo para a 36ª semana, num total de 48 semanas. Isso significa que estamos passando da metade do estudo e já podemos ver que, no 'mundo real' brasileiro, a PrEP parece funcionar tão bem quanto no resto do mundo. Nossos voluntários aprenderam bem rápido o que é, para que serve e como se usa o Truvada. O Brasil está preparado para ter PrEP", conta Rico Vasconcelos, coordenador médico do PrEP Brasil no centro da FMUSP, em São Paulo, e quem gentilmente revisou esse texto.

Camisinha

Com isso tudo, você pode estar se perguntando: por que tantas alternativas de prevenção, se existe a camisinha e ela é totalmente eficaz em prevenir o HIV? De acordo com testes laboratoriais, os preservativos, se usados de maneira correta, são 100% eficazes em prevenir o HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. No entanto, há um grande problema: nem todos fazem uso do preservativo consistentemente e, mesmo aqueles que afirmam fazer, nem sempre o fazem.

Na CROI de 2013 foi divulgada uma análise sobre a eficácia da camisinha para o sexo anal no mundo real, fora dos estudos controlados e laboratórios. Esta foi a primeira análise sobre o tema desde 1989. Pesquisadores dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), nos Estados Unidos, observaram retrospectivamente o uso de preservativos e os dados de infecção pelo HIV de dois estudos diferentes entre homens homossexuais soronegativos americanos: o estudo VAX004, o primeiro estudo sobre a eficácia de uma vacina contra o HIV, realizado entre 1998 e 1999, e o Explore, um dos maiores estudos sobre intervenção comportamental na transmissão do HIV, conduzido entre 1999 e 2001.

Nestes estudos, dois terços dos homens relataram usar preservativos com apenas uma falha a cada seis meses. 5% afirmaram nunca fazer uso do preservativo. 40% afirmaram ter épocas em que não faziam uso do preservativo. E 16,4% dos homens disseram fazer uso consistente do preservativo, usando-o 100% das vezes e sem qualquer falha.

Entre os homens do VAX004 que disseram ter usado preservativo com apenas uma falha a cada seis meses a segurança observada foi de 59% para o sexo anal, 63% para o sexo anal receptivo e 55% para o sexo anal insertivo. No Explore o resultado foi maior, com 86% para o sexo anal, 87% para o sexo anal receptivo e 76% para o sexo anal insertivo. Por que a grande diferença entre os dois estudos? O Explore foi uma intervenção comportamental, o que pode ter ajudado os participantes a usar melhor os preservativos, com menos acidentes, falhas humanas em seu uso. O VAX004 monitorou o uso do preservativo, mas não interveio.

A constatação evidente é que muitas pessoas simplesmente falham em usar a camisinha ou não a usam do jeito certo. A análise do CDC também mostra que quem usa preservativo ocasionalmente está exposto quase ao mesmo risco que alguém que nunca usa o preservativo. No geral, homens que disseram que só às vezes usam preservativos se mostraram com apenas 4,4% menos chances de contrair o HIV do que os homens que nunca a usaram. É por isso que as campanhas de prevenção do HIV e uso da camisinha insistem: é preciso usar o preservativo sempre, 100% das vezes -- uma mensagem que é repetida incansavelmente desde os anos 80.

Por que, mesmo assim, a camisinha não é usada sempre? Minha avó uma vez me disse que "quando se explica uma coisa várias vezes e, mesmo assim, o ouvinte perece não entender e faz o contrário, não perca tempo: encontre você mesmo uma solução." Acho que os órgãos de saúde do mundo todo escutaram minha avó. Hoje, temos o tratamento antirretroviral, salvando vidas de quem tem HIV e funcionando também como prevenção. Temos a profilaxia pós-exposição (PEP), uma medida emergencial de prevenção ao HIV que pode ser adotada em até 72 horas a contar de uma possível exposição ao vírus. Em breve, se tudo der certo, teremos a PrEP também no Brasil. Ainda temos a camisinha. Sem preconceito com as alternativas de prevenção, podemos vencer o HIV.