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03/08/2020 04:00 -03 | Atualizado 04/08/2020 13:30 -03

Governo destaca saldo de 'recuperados' mas não tem estratégia para tratar sequelas da covid-19

Ministério não define como deve ser atendimento e quais os equipamentos e profissionais da saúde necessários nessa etapa, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, e psicólogos.

Os indicativos de sequelas diversas causadas pelo novo coronavírus em pacientes com quadros graves e leves evidenciam uma necessidade urgente no sistema de saúde brasileiro após 5 meses da epidemia: estruturar os serviços de reabilitação no País.

Algumas unidades, como o Hospital das Clínicas, em São Paulo, têm se adaptado para atender a essa demanda, mas ainda não há uma estratégia nacional que envolva definições de como deve ser o atendimento e quais os equipamentos e profissionais da saúde necessários nessa etapa, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas.

Há cerca de dois meses, especialistas elaboraram uma sugestão de protocolo para o Ministério da Saúde, a pedido da própria pasta, mas essas orientações ainda não foram formalizadas. O documento não teria força de lei, mas serviria para guiar gestores locais.

Inicialmente era uma capacitação de profissionais e acabou se tornando um documento com a chancela do ministério com a finalidade de orientação de melhores práticas”, afirmou ao HuffPost Brasil o pneumologista Gustavo Prado, do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo, envolvido na iniciativa.

De acordo com painel do Ministério da Saúde, os recuperados somavam 1.844.051 até a última sexta-feira (31). Para a OMS (Organização Mundial da Saúde), são considerados recuperados aqueles que tiveram dois resultados negativos para Sars-CoV-2 com pelo menos um dia de intervalo. No Brasil, o grupo inclui pessoas hospitalizadas que receberam alta e também os casos leves em que não houve internação ou óbito nos últimos 14 dias.

O contingente foi citado pelo secretário de vigilância em saúde do Ministério da Saúde, Arnaldo Correia de Medeiros, como motivo para, segundo ele, mostrar que o Brasil é “um grande exemplo de combate [à pandemia] no mundo”. O total de óbitos por covid-19 no País se aproxima de 100 mil.

Embora o discurso de integrantes do governo de Jair Bolsonaro e do próprio presidente seja de focar nos recuperados, na prática, o Ministério da Saúde não tem uma resposta específica para tratar pacientes que passaram pela fase mais aguda da covid-19 mas não conseguiram voltar às atividades normais.

Em nota ao HuffPost Brasil, a pasta informou que “pacientes que apresentarem sequelas pós-covid-19 vão ser tratados da mesma forma que outros pacientes que precisam de reabilitação motora, sendo encaminhados para centros especializados já existentes em todo o território nacional”. 

Marco Di Lauro via Getty Images
Embora o discurso de integrantes do governo de Jair Bolsonaro e do próprio presidente seja de focar nos recuperados, na prática, o Ministério da Saúde não tem uma resposta específica para tratar sequelas da covid-19.

Quem precisa de reabilitação pós-covid?

Ainda não se sabe quantos brasileiros precisariam de um atendimento especializado, mas profissionais que trabalham na área estimam um contingente significativo, considerando a disseminação do vírus no País. 

Estudos feitos até agora tanto no Brasil quanto em outros países mostram uma incidência alta de dor de cabeça, fadiga e alteração do olfato, do paladar e da memória.

Um relatório com 217 pacientes hospitalizados em Wuhan, na China, origem da pandemia, encontrou manifestações neurológicas em quase metade dos pacientes com infecção grave (40 de 88), incluindo complicações cerebrovasculares, como AVCs (acidente vascular cerebral), encefalopatias e lesões musculares. O estudo foi publicado em abril no JAMA (Journal of the American Medical Association).

Fenômeno semelhante foi observado na Espanha, um dos países europeus mais atingidos pela covid-19. De 841 pacientes internados em dois hospitais na cidade de Albacete, 57,4% desenvolveram um ou vários sintomas neurológicos, de acordo com pesquisa publicada na revista especializada Neurology.

Um levantamento feito pela Unicamp (Universidade Estadual de Campinas) com 504 pacientes mostra que “aproximadamente 70% persistem com queixas mesmo após terem se ‘curado’ da infecção por covid”, de acordo com a neurologista Clarissa Lin Yasuda, responsável pelo estudo. Desse grupo, 90% teve quadro leve e não chegou a ser internado.

Presidente do Conselho Diretor do Instituto de Medicina Física e Reabilitação Lucy Montoro, a fisiatra Linamara Battistella, que tem trabalhado diretamente com pacientes na reabilitação pós-covid, estima que entre 50% e 60% tenham sintomas como “confusão mental, perda da concentração, da memória, e depressão”.

De acordo com ela, esses tipos de distúrbios têm sido transitórios até o momento, apesar de frequentes. O centro de saúde que ela coorderna é referência na colaboração com a OPAS (Organização Pan-Americana da Saúde), braço da OMS nas Américas, no campo da reabilitação.

Um quadro mais grave do pós-covid é aquele que desenvolve um tipo de fadiga que impede a pessoa de realizar as tarefas que antes eram parte da rotina. Ainda há dúvidas sobre o que causa esse quadro, semelhante ao da chamada síndrome da fadiga crônica, mas esse é o perfil de paciente que tem sido atendido pelos serviços de reabilitação.

Uma síndrome pós-covid?

Ainda não se sabe o percentual de infectados pelo SARS-CoV-2 com essa fadiga incapacitante nem fatores que tornam alguém mais ou menos suscetível a esse quadro. Alguns estudos investigam se há relação com danos no sistema nervoso e com a resposta imunológica.

Após as epidemias de síndrome respiratória aguda grave (SARS, na sigla em inglês), em 2003, e da síndrome respiratória do Oriente Médio (Mers), em 2012, - ambas causadas pelo SARS-Cov-1 -  foram relatadas várias sequelas neuropsiquiátricas, incluindo narcolepsia, convulsões, encefalite, encefalopatia e síndrome de Guillain-Barré, por exemplo. 

Essa última consiste em um distúrbio autoimune após uma infecção, e ocorreu com mais intensidade no Brasil após os surto de zika, iniciado em 2015. A doença transmitida pelo mosquito Aedes aegypti também levou a um segundo problema de saúde: a síndrome congênita do zika, que atingiu fetos de mulheres infectadas na gravidez. 

Nos anos seguintes a essa epidemia, falhas tanto no diagnóstico quanto na oferta da estimulação precoce deixaram famílias sem assistência. Reportagem do HuffPost Brasil no sertão alagoano mostrou dificuldades de transporte e de oferta dos serviços sanitários. De acordo com boletim mais recente do Ministério da Saúde, com dados até 16 de maio, foram confirmados 3.534 casos de síndrome congênita do zika.

Parte de um grupo técnico da OMS que discute a reabilitação de pacientes de covid-19, a fisiatra Linamara Battistella alerta que irão faltar recursos de atendimento para essa população. ”O mundo não estava preparado para esse número grande de pessoas que vai chegar no serviço de saúde. A zika era localizada e foi pequena para dimensão do Brasil. É muito diferente do que estamos vendo com a covid. Tenho medo de que a zika tenha sido um ensaio e a peça verdadeira esteja acontecendo agora”, afirma.

Tenho medo de que a zika tenha sido um ensaio e a peça verdadeira esteja acontecendo agora.Linamara Battistella, da Rede de Reabilitação Lucy Montoro

Ao comparar as duas epidemias, a médica também aponta para uma dificuldade maior do acompanhamento após a alta agora, uma vez que na síndrome congênita da zika havia contato com a gestante durante o pré-natal.

“Agora os pacientes saem do hospital e vão para casa. Você perde o indivíduo de vista. Você salva uma vida, mas não devolve aquela vida para a sociedade. Isso é um problema. É custo para o País. A pessoa que recebeu alta do hospital pode não estar 100%. Esse é o público que está nos trazendo preocupação”, afirma.

Marco Di Lauro via Getty Images
De acordo com painel do Ministério da Saúde, os recuperados somavam 1.844.051 até a última sexta-feira (31).

De acordo com a fisiatria, está em discussão um protocolo mundial para orientar a reabilitação. A OPAS já publicou diretrizes que mostram a importância da intervenção precoce. O documento aponta para a necessidade de treinamento especializado para profissionais de saúde para lidar com quadros de função pulmonar comprometida; descondicionamento físico e fraqueza muscular; deficiências cognitivas; deglutição e comunicação prejudicadas; além de transtornos da saúde mental e apoio psicossocial.

O grupo coordenado pela OMS também está desenvolvendo um estudo para acompanhar pacientes de médio e longo prazo “e nos anteciparmos com protocolos de acompanhamento para todas sequelas que eventualmente apareçam”, de acordo com Battistella. “A tentativa é de não apenas monitorar pacientes para saber o que eles têm, mas padronizar as intervenções”, completa a fisiatra.

O foco dos protocolos é na funcionalidade do paciente. “Essa doença não escolhe idade. As pessoas jovens sobrevivem, e a gente não pode permitir que elas sobrevivam com restrições de funcionalidade. Você pode ter uma lesão no coração e isso não limita suas atividades em nada mas se ela não for adequadamente tratada, pode deixar uma sequela que dificulte por exemplo, subir escada ou longas caminhadas”, afirma a médica.

Como é a reabilitação pós-covid?

De acordo com Eduardo de Melo Carvalho Rocha, vice-presidente da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (ABMFR), pacientes desse grupo têm tido bons resultados após dois ou três meses de acompanhamento. ”É fundamental um trabalho de exercício, fisioterapia, terapia ocupacional e também o suporte nutricional e psicológico porque tem complicações psicológicas importantes dessa internação prolongada”, afirma. 

O processo de reabilitação é individualizado, mas o especialista aponta para 3 grandes frentes: controle da dor, das necessidades psíquicas - com psicólogo e medicamentos, se necessário - e a fase motora.

“Dentro da fisioterapia, a gente pode dividir no ganho motor de movimento, na parte neurológica de coordenação e controle do movimento e na parte respiratória. A volta da capacidade respiratória é importante. Existem exercícios específicos de fisioterapia, mas são amplamente associados ao quanto de músculo você tem. Quanto mais músculo você tem, vai ajudar seu corpo ao respirar melhor. Quanto mais bem nutrido você estiver, melhor você vai respirar também. É um trabalho conjunto”, afirma Rocha.

Divulgação/Rede Lucy Montoro
Sem coordenadas do Ministério da Saúde, especialistas em reabilitação têm avançado nos debates e práticas para tratar sequelas da covid-19.  

Há danos provocados no corpo pelo SARS-CoV-2, mas também os causados pela internação nos casos graves, o que os médicos chamam de “síndrome-pós-UTI (unidade de tratamento intensivo)”. As queixas incluem dificuldade para engolir, feridas causadas pela posição em que o paciente fica no leito e danos motores devido à perda de massa muscular e à compressão dos nervos.

De acordo com Rocha, há pacientes que pesavam 60 quilos e perderam 15 ou 20 quilos de massa muscular na internação. “Eles não têm como se sustentar em pé, como fazer atividades pela perda brutal de massa muscular”, afirma o vice-presidente da ABMFR. 

Para quem a recuperação é mais difícil?

A recuperação tem sido mais difícil para pacientes com condições médicas prévias, de acordo com relatos dos médicos. Também há estudos que apontam para um agravamento de enfermidades anteriores à infecção pelo novo coronavírus, como Alzheimer e doença de Parkinson.

Fatores sociais também têm pesado nesse cenário. ”Infelizmente observamos atendendo várias classes sociais que aqueles pacientes que já não tinham alimentação adequada infelizmente sofrem mais porque já partem de um limiar mais baixo que outros pacientes. Eles têm uma perda muito maior comparativamente a outros que eram bem alimentados, que tinham uma condição social e física prévia melhor”, afirma Eduardo Rocha, da ABMFR. 

Sem coordenadas do Ministério da Saúde, especialistas em reabilitação têm avançado nos debates e práticas para tratar sequelas da covid-19.

O Hospital das Clínicas liderou esse processo. ”A gente criou ambientes absolutamente isolados, com grande nível de segurança, com ginásios para o atendimento separado, equipes multidisciplinar dedicadas ao paciente para evitar contato com outros patógenos, evitando que o paciente fique exposto a outros riscos.”, conta Linamara Battistella. A equipe também faz atendimento remoto de pacientes que estão contaminados, mas com quadros leves, sem internação.

Além da estrutura física e da capacitação da equipe, a médica chama atenção para desafios novos da pandemia. “Há uma sensação de medo que às vezes é até difícil caracterizar. Você quer que o paciente fique em pé e ele não consegue e às vezes não é porque não têm músculo. É porque tem muito medo”, conta.

Você quer que o paciente fique em pé e ele não consegue e às vezes não é porque não têm músculo. É porque tem muito medo.Linamara Battistella, da Rede de Reabilitação Lucy Montoro

O medo, junto com ansiedade, também interfere na recuperação da memória, de acordo com o observado pela fisiatra. “Tem muito a ver com o grau de ansiedade que o paciente desenvolve, que tem a ver com o medo que você passou, com a sua história anterior. Ansiedade é uma coisa que às vezes a gente tem e está sob controle, e às vezes, quando você enfrenta uma situação nova como essa e que está muito falada e tem um discurso muito errático em que cada um diz uma coisa, você entra num processo de ansiedade que não consegue controlar. Esses distúrbios a gente precisa olhar com atenção”, afirma.

A médica ressalta que a covid-19 tem assustado muita gente e que, de fato, é preciso tomar cuidado para evitar a contaminação, mas pondera que “a sobrevivência e a recuperação são boas”. “Tem um tratamento, uma abordagem e acaba resolvendo. A grande maioria dos casos se resolve. Só que precisa de uma recuperação intensiva. No nosso hospital, a reabilitação começa na UTI. A gente têm tido um acompanhamento muito completo do paciente e está vendo que valeu a pena”, completa.