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20/05/2020 09:40 -03 | Atualizado 20/05/2020 10:54 -03

Ministério da Saúde amplia recomendação de cloroquina para tratar covid-19

Não há comprovação científica do uso do remédio para combater o novo coronavírus e medicamento aumenta risco de arritmia cardíaca.

O Ministério da Saúde ampliou, nesta quarta-feira (20) a recomendação de uso da cloroquinapara tratamento da covid-19, embora não haja comprovação científica do uso do remédio para combater o novo coronavírus e o medicamento aumente o risco de problemas cardíacos. Com a mudança, a pasta indica o uso da droga também nos casos leves da doença. Antes, a recomendação era apenas para quadros moderados e graves, quando o paciente poderia ser monitorado no hospital. Essa previsão já era ilegal, de acordo com especialistas.

Em documento intitulado “Orientações do Ministério da Saúde para Tratamento Medicamentoso Precoce de Pacientes com Diagnóstico da covid-19”, a pasta prevê o uso de cloroquina com azitromicina ou de sulfato de hidroxicloroquina com azitromicina para pacientes com sintomas leves no SUS (sistema único de saúde), como coriza, diarreia, dor abdominal, febre, tosse, fadiga e dor de cabeça.

O documento divulgado nesta quarta-feira (20) diz que “ainda não há meta-análises de ensaios clinicos multicêntricos, controlados, cegos e randomizados que comprovem o beneficio inequívoco dessas medicações para o tratamento da COVID-19. Assim, fica a critério do médico a prescrição, sendo necessária também a vontade declarada do paciente”.

A defesa do uso amplo da cloroquina é uma bandeira do presidente Jair Bolsonaro. A pressão feita por ele para o ministério mudar sua diretriz em relação ao medicamento foi um dos fatores que levou à saída de Nelson Teich do comando da pasta na última sexta-feira (15).

No mesmo dia, o ministério divulgou uma nota em que dizia estar “finalizando novas orientações de assistência aos pacientes com covid-19”. “O objetivo é iniciar o tratamento antes do seu agravamento e necessidade de utilização de UTI (Unidades de Terapia Intensiva)”, diz o texto.

Ainda de acordo com a nota, “o documento abrangerá o atendimento aos casos leves, sendo descritas as propostas de disponibilidade de medicamentos, equipamentos e estruturas, e profissionais capacitados. As orientações buscam dar suporte aos profissionais de saúde do SUS (Sistema Único de Saúde) e acesso aos usuários mais vulneráveis às melhores práticas que estão sendo aplicadas no Brasil e no mundo”.

Até então, o Ministério da Saúde só indicava o uso da cloroquina para casos críticos e graves de covid-19. Essa decisão foi anunciada em 25 de março. No dia, o então secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos da pasta, Denizar Vianna de Araújo, afirmou que seria adotado um protocolo de tratamento por 5 dias nos hospitais, junto com outros recursos já usados, como o uso de respiradores.

Em 1º de abril, foi publicada uma nota informativa pela Secretaria de Tecnologia da pasta que liberava o uso do medicamento em casos confirmados da doença e a critério médico, “como terapia adjuvante no tratamento de formas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam preteridas”.

Uma versão das “Diretrizes para diagnóstico e tratamento da covid-19”, publicada em 6 de abril, pelo ministério recomenda aos médicos o uso apenas para pacientes internados com quadros graves ou críticos. A orientação especifica a dose e recomenda, em ambiente hospitalar, o acompanhamento do risco cardíaco do paciente.

A principal preocupação é com o potencial da droga em causar arritmias cardíacas. “O coração é uma bomba que depende da ativação de um sistema elétrico próprio. Esse medicamento - tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina - pode produzir o prolongamento de uma dessas fases elétricas do coração e propiciar um ambiente favorável a uma arritmia que pode ser potencialmente fatal”, explicou Denizar, na época.

Esse medicamento - tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina - pode produzir o prolongamento de uma dessas fases elétricas do coração e propiciar um ambiente favorável a uma arritmia que pode ser potencialmente fatal.Denizar Viana, do Ministério da Saúde

Por esse motivo, a pasta só liberava o uso para casos graves, já que esses pacientes estão internados, o que permite um acompanhamento médico. 

“Nesse tipo de paciente, quando pesamos a relação entre risco e benefício, os benefícios superam os riscos porque estamos lidando com paciente e com um potencial de letalidade muito alto. Podemos correr o risco de ter um evento adverso que está sendo monitorado num ambiente hospitalar para tentar favorecer o tratamento”, completou Denizar.

No documento divulgado nesta quarta, o ministério diz que “não há necessidade de ajuste da dose de hidroxicloroquina para insuficiência renal (somente se a taxa de filtração glomerular for menor que 15) ou insuficiência hepática. O risco de retinopatia é menor com o uso da hidroxicloroquina”.

A previsão anterior era de que a suspensão do uso se daria por avaliação clínica individualizada e que, se houver insuficiência renal ou insuficiência graves, a dose deve ser reduzida para 50%.

Antes, a pasta recomendava que fosse feito eletrocardiograma no paciente antes do início do uso da droga e que os profissionais de saúde acompanhem a condição cardíaca durante a internação. O protocolo atual diz apenas que a “cloroquina deve ser usada com precaução em portadores de doenças cardíacas, hepáticas ou renais, hematoporfiria e doenças mentais”.

RafaPress via Getty Images
É consenso na comunidade científica que ainda não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz para tratar a covid-19.

O que o CFM diz sobre a cloroquina?

Em parecer assinado em 16 de abril, o Conselho Federal de Medicina (CFM) fixou critérios para que a cloroquina e a hidroxicloroquina possam ser usados na pandemia, como a prescrição médica e o aceite por parte do paciente, mas informou que “após analisar extensa literatura científica, a autarquia reforçou seu entendimento de que não há evidências sólidas de que essas drogas tenham efeito confirmado na prevenção e tratamento dessa doença [covid-19]”.

As três situações são: “no caso de paciente com sintomas leves, em início de quadro clínico, em que tenham sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue) e exista diagnóstico confirmado de covid-19”, “em paciente com sintomas importantes, mas ainda sem necessidade de cuidados intensivos” e “em paciente crítico recebendo cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica”.

Segundo o texto, a prescrição do remédio caberá ao médico que o acompanha “em decisão compartilhada com o paciente”. Também estabelece que o médico que utilizar a cloroquina ou hidroxicloroquina em pacientes portadores da doença “não cometerá infração ética”.

Segundo o conselho, o médico é “obrigado a relatar ao doente que não existe até o momento nenhum trabalho que comprove o benefício do uso da droga para o tratamento da covid-19, explicando os efeitos colaterais possíveis, obtendo o consentimento livre e esclarecido do paciente ou dos familiares, quando for o caso”.

O novo protocolo do SUS prevê que o paciente assine um termo dizendo compreender “que não existe garantia de resultados positivos, e que o medicamento proposto pode inclusive agravar minha condição clínica, pois não há estudos demonstrando benefícios clínicos”.

“Estou ciente de que o tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina pode causar os efeitos colaterais descritos acima, e outros menos graves ou menos frequentes, os quais podem levar à disfunção grave de órgãos, ao prolongamento da internação, à incapacidade temporária ou permanente, e até ao óbito”, diz o documento.

O médico também precisa assinar o termo, dizendo que fez as explicações devidas e que “o paciente ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado”.

Ministério da Saúde
Paciente e médico do SUS precisam assinar termo de consentimento para uso da cloroquina. 

A defesa da cloroquina por Bolsonaro 

Em videoconferência com empresários na quinta-feira (14), o presidente voltou a reforçar o entendimento de que cabe a ele tomar decisões, ainda que na contramão de evidências científicas. “Estou exigindo a questão da cloroquina agora também. Se o Conselho Federal de Medicina decidiu que pode usar cloroquina desde os primeiros sintomas, por que o governo federal via ministro da Saúde vai dizer que é só em caso grave?”, questionou.

Usado para tratar malária, artrite reumatoide e lúpus, o remédio ganhou as manchetes dos jornais por pressão política. Tanto Bolsonaro como o presidente dos Estados Unidos, Donald Trump, defenderam o uso massivo do medicamento. 

A aposta é baseada em um controverso estudo científico publicado pelo infectologista Didier Raoult, do Instituto Hospitalar Universitário (IHU) de Marselha, na França. Segundo ele, 75% de 42 pacientes com covid-19 livraram-se do vírus após 6 dias de tratamento com a substância associada ao antibiótico azitromicina. 

No meio acadêmico, são apontadas diversas falhas que impediriam a publicação da pesquisa em uma revista científica, como o baixo número de pacientes envolvidos e o fato de não ter incluído todos os pacientes iniciais no resultado.

O que dizem os estudos sobre cloroquina e covid-19?

A cloroquina é usada há décadas em experimentos laboratoriais porque inibe a replicação de diferentes vírus. O uso laboratorial não garante a segurança do uso clínico, ou seja, para tratar pacientes. Estudos concluídos até o momento também revelam limitações do alcance do medicamento em casos muito graves.

É consenso na comunidade científica que ainda não existe nenhum tratamento comprovadamente eficaz para tratar a covid-19. A OMS (Organização Mundial da Saúde) também reforça esse entendimento.

Nesta segunda-feira (18), a Sociedade Brasileira de Imunologia (SBI) emitiu um parecer científico em que alerta ser precoce a recomendação do uso da cloroquina e da hidroxicloroquina para tratar a doença provocada pelo novo coronavírus. “A escolha desta terapia, ou mesmo a conotação de que a covid-19 é uma doença de fácil tratamento, vem na contramão de toda a experiência mundial e científica com esta pandemia”, diz o texto.

A instituição recomenda aguardar os “resultados dos estudos randomizados multicêntricos em andamento”, incluindo o estudo coordenado pela OMS, “para obter uma melhor conclusão quanto à real eficácia da hidroxicloroquina e suas associações para o tratamento da covid-19”. 

A escolha desta terapia, ou mesmo a conotação de que a covid-19 é uma doença de fácil tratamento, vem na contramão de toda a experiência mundial e científica com esta pandemia.Sociedade Brasileira de Imunologia

Além de não ter a eficácia comprovada contra o novo coronavírus, a cloroquina agrava o risco cardíaco. Nos Estados Unidos, a Associação Médica Americana emitiu um comunicado em 28 de abril pedindo que o uso da droga fosse limitado a estudos clínicos e dentro de hospitais sob rigoroso controle. 

Estudo publicado em 11 maio no Journal of the American Medical Association (JAMA), com dados de 1.438 pacientes infectados com o novo coronavírus internados entre 15 de março e 24 de abril em hospitais da região metropolitana de Nova York (EUA) revelou que não houve diferença significativa entre a taxa de letalidade dos que usaram hidroxicloroquina.

Uma outra pesquisa, publicada no New England Journal of Medicine (NEJM), em 7 de maio, com 1.376 pacientes americanos de covid-19, mostrou que pacientes com e sem o tratamento com hidroxicloroquina apresentavam o mesmo risco de uma piora do quadro e de morte.

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