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11/04/2020 08:00 -03

Flexibilização do isolamento indicada por Ministério da Saúde coloca em risco capacidade do SUS

"Como você quer diminuir o isolamento social se não sabe em que cidade está circulando o vírus e com que intensidade porque você não está testando?", questiona Julio Croda, ex-diretor da pasta.

A flexibilização do isolamento social indicada pelo Ministério da Saúde nesta semana coloca em risco a capacidade de resposta do sistema de saúde à pandemia provocada pelo novo coronavírus. A avaliação é do médico e pesquisador Julio Croda, ex-diretor do Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis da pasta. Para o infectologista, a falta de uma testagem ampla da população e diferenças no número de leitos entre municípios são entraves para que os gestores possam fazer uma avaliação segura.

A partir da próxima segunda-feira (13), cidades e estados que implementaram medidas de distanciamento social ampliado podem migrar para o distanciamento seletivo se o número de casos confirmados não tiver impactado em mais de 50% da capacidade hospitalar instalada existente antes da pandemia, de acordo com boletim epidemiológico publicado pela pasta na última segunda-feira (6).

No modelo seletivo, apenas grupos considerados de risco, como idosos sintomáticos ou pessoas com doenças crônicas, ficam isolados. O restante da população pode retomar as atividades econômicas. De acordo com o documento, “pessoas abaixo de 60 anos podem circular livremente, se estiverem assintomáticas”. 

Esse tipo de sistema tem sido defendido pelo presidente Jair Bolsonaro, em oposição ao distanciamento mais amplo. Nesse outro modelo, adotado em estados como São Paulo e no Distrito Federal, todos os setores da sociedade permanecem na própria residência de acordo com medidas editadas por prefeitos e governadores.

Como se define a necessidade de isolamento? 

Questionado sobre quais critérios serão considerados pelos gestores locais para avaliar essa transição, o secretário de Vigilância em Saúde no Ministério da Saúde, Wanderson Oliveira, afirmou na terça-feira (7) que devem ser analisados os “condicionantes necessários para responder ao período mais crítico” da pandemia. Ele citou, por exemplo, o número de leitos disponíveis no município ou estado.

Na avaliação de Croda, o parâmetro de 50% da capacidade de leitos é falho. “A gente tem que trabalhar com taxas e não números absolutos porque 50% da capacidade do Amazonas não é a mesma coisa que 50% da capacidade, por exemplo, do Rio Grande do Sul. Depende de quantos leitos você tem. Os dados que originaram esses 50% surgiu de um estudo inglês, do Imperial College London. São dados teóricos”, afirmou ao HuffPost. Em cidades com pouquíssimos leitos, por exemplo, 50% “não significa nada”, segundo o pesquisador.

Uma estratégia mais indicada para os gestores de saúde se prepararem seria usar modelos matemáticos para projetar o número de doentes e de leitos, por exemplo. “Isso é importante porque essa perspectiva de futuro que vai nos informar em que momento precisamos aumentar o isolamento social ou até diminuir. Não adianta os serviços de saúde estarem superlotados para adotar essas medidas. Foi o que aconteceu em Wuhan, na China, na Lombardia, na Itália. Só quando o serviço estava sobrecarregado que foram adotadas medidas mais severas de isolamento social, como a quarentena”, lembra Croda.

Demora de duas a três semanas para a redução do contato com pessoas gerar impacto no número de casos devido ao ritmo da doença. São 5 dias do período de incubação do vírus e duas semanas de sintomas. De acordo com o pesquisador, estados como Bahia, Ceará e São Paulo têm trabalhando em iniciativas nesse sentido, mas há dificuldades técnicas no cenário nacional. “É necessário [ter] equipe qualificada, no sentido de estar trabalhando integralmente nisso. Precisa de uma equipe importante envolvida de modeladores matemáticos que possam fazer essas previsões”, diz.

Um estudo publicado pelo pesquisador nesta semana concluiu que as medidas de isolamento na região metropolitana da cidade de São Paulo devem evitar, em 2 meses, 89.133 mortes por covid-19. O estado concentra o maior número de casos da doença: 8.216 confirmados e 540 óbitos, de acordo com balanço do Ministério da Saúde divulgado nesta sexta-feira (10).

Sipa USA via AP
"Como você quer diminuir o isolamento social se não sabe em que cidade está circulando o vírus e com que intensidade por que você não está testando?", questiona Julio Croda.

Escassez de testes limita tomada de decisões

A demora no resultado de testes laboratoriais, que detectam tanto a causa da morte quanto se a pessoa foi contaminada, leva a um atraso nos dados oficiais. Há também uma subnotificação de diagnósticos devido à limitação de exames.

Até 7 de abril, foram realizados 153.961 testes para investigação de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave). Desse total, 62.985 seguiram para a investigação específica da covid-19 e 13.717 tiveram resultado positivo. Só devem ser testados pacientes internados, além dos aplicados pelo sistema da vigilância sentinela.

A limitação de testagem é justamente outro entrave para que a orientação de flexibilização do isolamento feita pelo Ministério da Saúde seja segura, na avaliação de Croda. ”É importante melhorar a capacidade de testagem porque como você quer diminuir o isolamento social se não sabe em que cidade está circulando o vírus e com que intensidade porque você não está testando?”, questiona. “A gente vai liberar algumas cidades porque não tem casos. Mas você tem certeza que não tem casos? O exame está acessível? As pessoas têm acesso ao seu diagnóstico, se tiverem sintomas? Pelos dados apresentados, não”, completa.

Os altos índices de letalidade em alguns estados são um indicativo das falhas de testagem. “Quanto maior a letalidade, menos testes estão sendo realizados. Não em sentido um estado ter letalidade de 6%, 7%, como em São Paulo, sendo que a literatura traz 2%, 3%. No Brasil, há uma variação muito grande da letalidade. Isso não se dá apenas pela qualidade da assistência; se dá pela performance de testagem. Quanto mais você testa, mais você identifica os casos leves. Se não tem capacidade de testar, vai testar óbito e caso grave e aí a letalidade vai aumentar”, afirma. Nesta sexta, a taxa de letalidade em São Paulo foi de 6,6%.

Desde o início da pandemia, foram registradas 34.905 hospitalizações por SRAG. Do total com esse quadro sintomático, 3.416 casos (11%) foram confirmados para covid-19. O restante são infecções causadas por outros vírus, como influenza. O problema é que ainda não há o resultado laboratorial de todos os casos de SRAG. “A gente desconhece muito do que está acontecendo no Brasil, e isso impacta diretamente nos modelos matemáticos porque você não sabe a real situação da circulação viral no País”, completa Croda. 

No boletim epidemiológico publicado nesta quinta, a pasta destaca que até 8 de abril, 86% dos municípios brasileiros não possuíam nenhum caso confirmado de covid-19. A cúpula do Ministério da Saúde tem sugerido que cidades nesse tipo de situação não adotem medidas restritivas de circulação de pessoas. 

O documento, por outro lado, prevê que as unidades da federação que implementaram medidas de distanciamento social ampliado “devem manter essas medidas até que o suprimento de equipamentos (leitos, EPI, respiradores e testes laboratoriais) e equipes de saúde (médicos, enfermeiros, demais trabalhadores de saúde) estejam disponíveis em quantitativo suficiente, de forma a promover, com segurança, a transição para a estratégia de distanciamento social seletivo”.

Segundo a pasta, a avaliação é que os leitos de UTI (Unidade de Tratamento Intensiva) e de internação “não estão devidamente estruturados e nem em número suficiente para a fase mais aguda da epidemia”. A previsão é de um pico de caso entre o fim de abril e início de maio para as unidades da federação em situação mais crítica: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Amazonas e Ceará.

Tempo de hospitalização é maior para covid-19

As medidas de isolamento social têm como objetivo frear o ritmo de contaminação do vírus para evitar um colapso do sistema de saúde. Essa estratégia é especialmente importante devido ao tempo de internação de pacientes com covid-19. Nos casos graves, a doença causa uma pneumonia viral, ou seja, uma infecção nos pulmões.

“Normalmente um paciente permanece em ventilação mecânica de 5 a 7 dias. Na covid-19, a média tem sido maior. O paciente pode permanecer em ventilação mecânica até 11, 12, 14 dias. Tem uma permanência em ambiente de terapia intensiva estatisticamente superior às pneumonias que nós estamos habituados a tratar. Isso é que torna a utilização de leitos de CTI muito complexa porque a rotatividade será menor do que a que estamos habituados”, explica a pneumologista da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz Margareth Dalcolmo.

Nos casos de SRAG, quando a pessoa chega ao hospital com febre ou falta de ar, é medida a oxigenação no sangue e nos casos mais graves e quando o equipamento está disponível, é feita uma tomografia computadorizada. Quando o comprometimento dos pulmões é de até 20%, o paciente vai para casa. Se a pneumonia for bacteriana, ele usa antibiótico.

A hospitalização é feita quando “apresenta um quadro de diminuição da oxigenação no sangue, exigindo muitas vezes colocação de ventilação mecânica e intubação orotraqueal”, de acordo com Dalcolmo. “Essa é uma pneumonia grave que exige todo um suporte de terapia intensiva”, completa.

De acordo com a médica, muitas vezes, as mortes são causadas por complicações decorrentes dessa pneumonia. “A pneumonia causada pela covid-19 tem um fenômeno muito frequentemente associado que chama trombogênese. O processo inflamatório é de tal ordem grande que dizemos que o paciente é tomado por uma tempestade imunológica, pela liberação de muitas substâncias chamadas citocina. Esse paciente sofre uma certa anarquia no sistema imune dele”, afirma.

Uma das complicações é vascular, uma tendência a aumentar a coagulabilidade do sangue. “Os pacientes desenvolvem esse fenômeno que eu chamei de trombogênese. Há vários casos descritos pela literatura, inclusive pelo nosso meio, de pacientes que vieram a falecer por embolia pulmonar e fenômenos de trombose. A pneumonia tem complicações de natureza cardíaca em alguns casos ou renal e exige que o paciente seja colocado em hemodiálise. Ela causa uma disfunção orgânica múltipla que nós chamamos um quadro séptico [infecção sistêmica] que tem todas essas complicações”, completa.