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09/05/2020 06:30 -03 | Atualizado 11/05/2020 19:27 -03

Desigualdades regionais e resistência no setor privado travam fila única de leitos

"Estou propondo incorporar os leitos particulares na crise, quando você tem os hospitais públicos entrando em colapso. A sociedade acha aceitável?", questiona sanitarista Gonzalo Vecina.

“Veja bem a incongruência que nós temos: Pessoas morrendo nas filas e leitos vazios”. A frase do pesquisador da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) Francisco Braga resume o cenário que a proposta de uma “fila única de leitos” visa combater, usando leitos disponíveis do setor privado para suprir a falta de estrutura no SUS (sistema único de saúde). A ideia tem ganhado adeptos em meio à pandemia do novo coronavírus, mas enfrenta obstáculos significativos para ser efetivada, como desigualdades regionais e resistência na rede privada diante das condições consideradas.

Um levantamento do Observatório de Política e Gestão Hospitalar da Fiocruz a partir de dados do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) evidencia a desproporção entre leitos públicos e privados por unidade da Federação. Enquanto no Amazonas apenas 34,69% dos 271 leitos de UTI no estado são da rede particular, no Rio de Janeiro, 70,46% dos 2.803 leitos do estado estão no setor privado. “O efeito dessa requisição em Manaus é diferente do caso do Rio de Janeiro”, afirmou Braga ao HuffPost Brasil. 

Os pesquisadores usam como referência informações de fevereiro e não incluíram leitos de UTIs pediátricas, unidades de internação, unidades coronarianas, e nem de UTIs de queimados. Nas últimas semanas, tanto o Ministério da Saúde quanto os estados e municípios têm concentrado esforços para ampliar a capacidade, incluindo medidas como construção de hospitais de campanha.

Segundo a pasta, há 33.905 leitos de UTI no País, sendo 15.754 do SUS e 18.151 fora. Apesar de uma portaria editada pelo ministério em 14 de abril estabelecer a obrigatoriedade de os hospitais informarem quantos leitos estão ocupados e quantos estão disponíveis, ainda não é possível acessar esses dados.

As secretarias estaduais passaram a divulgar a taxa de ocupação diariamente, mas os números não são reunidos pelo ministério. No setor particular, também falta transparência.

O HuffPost Brasil pediu à Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) a taxa de ocupação das instituições associadas. Em nota, a associação afirmou afirmou que “representa 122 entidades no Brasil e não possui dados de ocupação de todo o setor privado do País que, hoje, conta com mais de 4.000 instituições”.

A Anahp informou, no entanto, que fez um levantamento pontual com os 14 hospitais associados no estado do Rio de Janeiro, “que hoje apresenta uma média de ocupação de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de 90%”, mas também não respondeu a taxa de ocupação dessas instituições.

O Rio é um dos estados mais afetados pela crise sanitária e registra filas para ocupação de leitos no SUS há duas semanas. De acordo com dados da Secretaria de Saúde divulgados nesta sexta-feira (8), são 1.503 mortes confirmadas por covid-19 e 15.740 casos.

No norte do País, o Amazonas enfrenta há cerca de um mês um colapso na rede pública. Nesta sexta, foram confirmadas 874 mortes no estado, de acordo com dados da Secretaria de Saúde estadual divulgados nesta sexta-feira (8) e há fortes indícios de subnotificação, como o aumento de sepultamentos. Segundo a pasta, entre os pacientes internados, 88 estão em UTIs na rede privada e 132 na rede pública.

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No Amazonas, um dos estados mais atingidos pela epidemia, apenas 34,69% dos 271 leitos de UTI são da rede particular.

Se a fila única pode ser uma opção possível no Rio ou em São Paulo, por exemplo, pode ser inviável de ser aplicada em outros estados no atual ponto da epidemia.

“No Brasil, cerca de 23% da população tem plano de saúde. Na cidade de São Paulo [essa taxa] é 50% e, em várias dessas capitais menores do Norte e Nordeste, é menos de 10%. A rede privada que aqui em São Paulo é exuberante, em Manaus é pequena”,  afirmou ao HuffPost Gonzalo Vecina Neto, médico professor da Faculdade de Saúde Pública da USP (Universidade de São Paulo) e presidente do Conselho do Instituto Horas da Vida.

De acordo com Neto, que é superintendente do Hospital Sírio-Libanês e ex-secretário de Saúde da cidade de São Paulo, a estimativa é que entre 20% e 30% dos leitos do setor privado estejam desocupados. “Estou falando na média do Brasil, mas nesses estados onde tem uma oferta menor e muito menos gente com plano de saúde, provavelmente, a rede privada está em colapso também”, disse. Nesse ponto da crise, as opções para estados como Amazonas teriam de ser outras, como hospitais de campanha. 

Como fazer a fila única de leitos?

Em 22 de abril, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) recomendou ao Ministério da Saúde e às secretarias estaduais e municipais a adoção da fila única. A recomendação nº 026 sugere a “gestores do SUS, em seu âmbito de competência, que requisitem leitos privados, quando necessário, e procedam à sua regulação única a fim de garantir atendimento igualitário durante a pandemia”.

De acordo com a presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado, Lenir Santos, a proposta é que os hospitais privados fossem obrigados a informar diariamente às autoridades sanitárias dos estados e municípios quantos leitos estão vagos e quantos estão ocupados, a fim de facilitar a requisição. “A medida que tenha leito vago e haja necessidade no sistema público, pode fazer uso compulsório. Isso não impede que possa se discutir uma contratação. Se o privado não quiser [um acordo], ele [gestor público] pode fazer o uso compulsório”, afirmou ao HuffPost Brasil.

Na caso de contratação de leitos, o valor pago pelo estado ou município ao hospital é acordado previamente. Na requisição de leitos, que exige um decreto do Executivo local para ser realizada, o pagamento é definido depois, na forma de indenização.

O modelo defendido pela sanitarista foi proposto em projeto de lei apresentado pelo senador Rogério Carvalho (PT-SE) em 24 de abril e prevê também que a “União destinará recursos para o financiamento dos custos do uso compulsório de leitos privados ou a sua contratação emergencial”. O texto altera a Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, que estabelece as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública provocada pelo novo coronavírus.

A gestão dos leitos a partir desse censo hospitalar diário seria feita pela comissão bipartite que todo estado tem e inclui a secretaria estadual e gestores municipais. “Existe uma central [de gestão de leitos] no estados e existem centrais nos municípios. Eles teriam que fazer uma coordenação para poder saber onde está precisando mais, onde tem mais pacientes e menos leitos, junto com essa informação diária, que fica obrigatória, de dizer os leitos privados vagos”, completa Santos.

Em São Paulo, por exemplo, ”temos 18 hospitais municipais e uns 20 do governo do estado”, de acordo com Gonzalo Vecina. “Tem uma fila municipal e uma fila estadual. Essa ideia da fila única é uma fila do setor público - estadual e municipal - e dos leitos que você conseguir agregar do setor privado”, diz.

Considerando as estruturas dos dois sistemas e o número de pacientes que cada um atende, o especialista estima que a mudança poderia dobrar a capacidade do setor público. “Temos hoje no SUS 7 leitos por 100 mil habitantes e o setor privado 32,8 leitos por 100 mil habitantes. Se juntarmos os dois, no setor privado tenho 48 milhões de pessoas e no setor público 210 milhões, conseguimos ter 14,4 leitos por 100 mil habitantes. É o dobro do que tenho hoje para o SUS. A Itália tem 12. A Espanha tem 9″, explica.

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Na contratação de leitos de hospitais privados, o valor pago pelo estado ou município é acordado previamente. Na requisição, o pagamento é definido depois, na forma de indenização.

Contratação x requisição de leitos

Mesmo entre os defensores da fila única, há divergências sobre como fazer: por meio de contratações ou de requisições compulsórias. O primeiro modelo já tem sido adotado em cidades como São Paulo. Nesta sexta-feira, o prefeito Bruno Covas anunciou que o município vai alugar leitos de UTI de 11 hospitais particulares, pelo valor de R$ 2,1 mil por dia por leito. O Ministério da Saúde paga aos entes federados R$ 1.600 de diária por leito para pacientes de covid-19, conforme portaria de 8 de abril.

Apesar de priorizar o acordo com o setor particular, Covas admitiu que pode usar a requisição compulsória se a situação for crítica. Esse mecanismo está previsto na Lei Orgânica da Saúde, que regula o sistema de saúde no Brasil desde 1990, e foi reforçado pela lei municipal 17.340, publicada no Diário Oficial em 1º de maio.

A taxa de ocupação total de leitos na Grande São Paulo chegou a 90% nesta sexta e a 70% no estado, sendo que metade dos hospitais municipais da capital estão com mais de 95% da capacidade dos leitos ocupados. Os casos confirmados somam 41.830 e os óbitos, 3.416, segundo a secretaria estadual.

Decreto da Prefeitura de São Paulo de 5 de maio determinou que a Secretaria Municipal de Saúde crie uma lista de prioridade de utilização de leitos de UTI, caso a cidade atinja a ocupação máxima dos hospitais. Nesse estágio, são feitas escolhas de quem não será atendido, porque o sistema entrou em colapso.

Para o pesquisador da Fiocruz Francisco Braga, devido à urgência em algumas cidades, a requisição seria a melhor opção pela agilidade. “Do ponto de vista ético, torna imperioso buscar mobilizar todos recursos possíveis para que esses pacientes tenham acesso”, defende. “Vamos passar a ter mortes em razão da gravidade da doença, mas também uma parte - que são mortes evitáveis -, de pessoas que não puderam receber cuidados. Isso é muito grave. É socialmente inaceitável. Deve ser evitado a todo custo.”

O fracasso de editais de chamamento de compra de leitos pela Secretaria de Saúde municipal do Rio também é outro argumento usado pelo sanitarista. Ele acredita que as contratações poderiam ser um caminho viável se tivessem sido acertadas há meses.

“Ainda que pudéssemos ter estimativas mais otimistas, as autoridades sanitárias deveriam ter considerado desde janeiro ou fevereiro esse cenário. Deveriam ter buscado planejar esse processo de mobilização de recursos privados”, diz. 

Vamos passar a ter mortes em razão da gravidade da doença, mas também uma parte - que são mortes evitáveis -, de pessoas que não puderam receber cuidados. Isso é muito grave. É socialmente inaceitável. Deve ser evitado a todo custo.Francisco Braga, pesquisador da Fiocruz

Chico Buarque e Alceu Valença apoiam fila única

Cantores como Chico Buarque e Alceu Valença estão na lista de mais de 2.300 assinaturas do manifesto em favor da fila única de leitos das campanhas Vidas Iguais e Leitos Para Todos. A proposta também tem apoio de instituições como a Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC) e a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), além de sindicatos e conselhos de profissionais da saúde.

As falhas do governo federal também são apontadas por sanitaristas. “O Ministério da Saúde, a liderança nacional, deveria dizer ao País que é uma indicação não permitir que faltem leitos para o SUS se houverem leitos ociosos no setor privado”, afirma Gonzalo Vecina, que defende a fila única pela contratação.

“Eu estou propondo incorporar os leitos [particulares] na crise, quando você tem os hospitais [públicos] entrando em colapso, todos os leitos ocupados e uma rede grande de hospitais [privados] com muitos leitos vazios. A sociedade brasileira acha aceitável isso ser assim ou alguns empresários do setor privado acham isso inaceitável? Estou tentando ser o mais racional possível e fazer uma proposta exequível e não violenta”, afirma.

Em nota enviada ao HuffPost Brasil, o ministério afirmou que “o uso de leitos de hospitais particulares é uma das ações que ainda estão em análise para serem adotadas de acordo com a evolução da doença no País”. A pasta cita outras ações em curso, como abertura de novos leitos de UTI de instalação rápida, construção de hospitais de campanha e transferência de pacientes com tratamento prolongado para hospitais de pequeno porte para desafogar os hospitais de referência nos grandes centros.

Até sexta, o ministério habilitou 3.352 leitos para pacientes de covid-19, além de 540 leitos de UTI volantes, de instalação rápida.

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"Se isso gerar uma insegurança para aqueles que trabalham nos hospitais privados, pode ser muito ruim no longo prazo”, disse Nelson Teich.

O ministro da Saúde, Nelson Teich, afirmou na última quarta-feira (6), que o assunto seria discutido com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). ”A forma como isso vai ser feito pode ter implicações muito grandes no que vai acontecer depois porque, se isso gerar uma insegurança para aqueles que trabalham nos hospitais privados, pode ser muito ruim no longo prazo”, afirmou Teich, que é sócio de uma empresa que presta apoio à gestão de saúde. Ao HuffPost, a ANS informou, por meio da assessoria de imprensa, que “está estudando o tema”.

Apesar de hospitais públicos terem atingido 100% de sua capacidade há cerca de um mês em cidades como Manaus, Teich afirmou que a contratação de leitos de hospitais particulares poderia ser discutida caso houvesse um esgotamento no SUS.

“Caso você chegue num limite, você vai sentar com a iniciativa privada, com a saúde suplementar e vai conversar e descobrir uma forma de trazer a saúde suplementar para fazer parte dessa solução do SUS como uma cooperação e, não como uma tomada. Isso é importantíssimo porque a gente está discutindo uma forma de funcionar do País. Isso vai além da saúde. Isso é como as pessoas de fora vão olhar para a gente. Isso têm muito mais implicação do que a covid”, disse.

Na avaliação de sanitaristas, essa articulação já deveria ter sido feita. ”É óbvio que estamos perdendo tempo. Para variar, estamos perdendo tempo. Já perdemos tempo na questão da definição da testagem e agora estamos perdendo tempo na questão de criar uma capacidade de enfrentar o colapso da rede hospitalar”, afirma Gonzalo Vecina.

É óbvio que estamos perdendo tempo. Para variar, estamos perdendo tempo. Já perdemos tempo na questão da definição da testagem e agora estamos perdendo tempo na questão de criar uma capacidade de enfrentar o colapso da rede hospitalar.Gonzalo Vecina, médico professor da Faculdade de Saúde Pública da USP e ex-secretário municipal de Saúde de São Paulo

O ex-secretário de Saúde destaca ainda que seria fundamental que o ministério também contribuísse com o financiamento dessa proposta.

“Hoje os estados que estão tentando comprar leitos no setor privado estão comprometendo seus orçamentos próprios, e a proposta é que o ministério participe ativamente do financiamento disso. O governo federal é o único que tem condição de gastar mais do que arrecada em relação aos estados. Só o governo federal pode ‘emitir’ dinheiro”, afirma.

Embora hoje a pasta repasse R$ 1.600 por leito por dia para os entes federados, o custo real do leito é acima de R$ 2 mil, em geral, sendo que o valor varia de acordo com o local, por exemplo.

Histórico de conflitos entre SUS e setor privado

Desgastes históricos entre os setores público e privado na saúde, que envolvem disputas judiciais e atrasos de pagamentos, dificultam a negociação. Os esforços para centralização de compras de equipamentos feitos pelo Ministério da Saúde na gestão de Luiz Henrique Mandetta reforçaram o incômodo no setor privado. 

“O Ministério da Saúde fez umas requisições administrativas de equipamentos. Por isso o setor todo de saúde suplementar está preocupado, porque eles também se responsabilizam perante à comunidade que vão atender. Vão depois responder perante um paciente que irá processá-lo porque não tinha um equipamento que faltou e isso atrapalhou na recuperação?”, afirmou ao HuffPost Henderson Fürst,  presidente da Comissão Especial de Bioética e Biodireito da OAB (Ordem dos Advogados do Brasil).

Para o jurista, o ideal é que o ministério e a ANS estabeleçam um acordo e regulem as contrações de leitos privados. “Eles podem combinar, por exemplo, um sistema de automatização da informação de leitos disponíveis”, afirma. “Pode até combinar os valores de pagamento, até para a iniciativa privada, que cuida do sistema de saúde suplementar, se programar, fazer sua dotação orçamentária para fazer esse atendimento nesse momento”, completa.

Já na requisição, por outro lado, “você toma e depois discute o valor”. “Nós já teremos uma crise econômica. Temos notícia de hospitais particulares fazendo redução de carga horária de funcionários com redução de salário. Imagina só até se discutir o valor que vai ser pago no futuro. Vai quebrar o sistema de saúde suplementar. É muito importante ter esse diálogo agora para saber como e qual vai ser o valor e ter o remanejamento de equipe adequado”, defende Fürst.

Quanto às doações, o especialista esclarece que “se é um hospital privado, sem chancela de instituição filantrópica, ele faz por boa vontade”. No caso dos filantrópicos, as entidades têm uma obrigação legal de contribuição social como forma de compensar a isenção tributária. Ao responder na coletiva de imprensa sobre a fila única, Teich citou hospitais particulares que cederam leitos. “Pode ser que a gente tenha surpresa em alguns e nem precise negociar”, disse.

Na visão de Vecina, “a solidariedade numa crise é um componente fundamental”, mas ”não pode ser o caminho de resolver problemas que são a vida ou a morte”. “Não dá para deixar na mão de doação a salvação de pessoas. Você tem que conseguir conjugar os esforços de maneira a torná-los mais resolutivos. Doação é um negócio fantástico, importante. A solidariedade é fundamental nessas horas de grande crise, mas tem que ter ação do Estado.”