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24/06/2020 20:14 -03

Ministério amplia previsão de diagnóstico clínico, sem exame laboratorial, para covid-19

Mudança eleva imprecisão de informações sobre a pandemia; baixa testagem é uma das principais falhas do Brasil.

O Ministério da Saúde ampliou a previsão de diagnóstico clínico, sem exame laboratorial, para covid-19. De acordo com anúncio feito pela pasta nesta quarta-feira (24), são 5 critérios de confirmação da doença: laboratorial, clínico-epidemiológico, clínico-imagem, clínico e clínico laboratorial em indivíduo assintomático.

A partir de agora, a notificação de um caso do novo coronavírus poderá ser feita pelo médico sem esperar o resultado laboratorial. São esses os números contabilizados pelas secretarias de saúde locais nos boletins epidemiológicos e repassados ao governo federal.

Questionado em coletiva de imprensa sobre como o ministério irá atuar para evitar que os testes não deixem de ser usados, já que não serão obrigatórios para notificação, o secretário em Vigilância em Saúde, Arnaldo Correia, afirmou que a mudança não concorre com a proposta de testagem. “Em nenhum momento foi dito que é excludente uma coisa com a outra”, afirmou.

Segundo a pasta, o critério apenas clínico inclui casos de síndrome gripal ou de SRAG (síndrome respiratória aguda grave) associado à perda de olfato ou de paladar agudas, sem outra causa pregressa. O critério clínico-epidemiológico é usado em casos de síndrome gripal ou de SRAG “com histórico de contato próximo ou domiciliar, nos últimos 14 dias antes do aparecimento dos sintomas, com caso confirmado laboratorialmente para covid-19”.

O critério clínico-imagem, por sua vez, é relativo ao caso de síndrome gripal ou de SRAG que não foi possível confirmar ou descartar por critério laboratorial e com alterações tomográficas com a chamada “opacidade em vidro fosco”. O nome é usado para descrever um tipo de alteração pulmonar, um dos principais órgãos afetados pelo SARS-CoV-2.

O diagnóstico laboratorial, por sua vez, é aquele feito por teste molecular (RT-PCR) ou por exames que detectam anticorpos. Os do primeiro tipo, feitos a partir da coleta de secreções nasais ou orais são mais precisos e detectam a presença do vírus no organismo. Já os sorológicos, identificam a presença de anticorpos para o novo coronavírus. A data em que o exame é feito impacta no resultado, que pode dar um falso negativo, especialmente no caso de testes rápidos.

Além dos testes moleculares, o ministério considera diagnóstico clínico resultados positivos de reagente para os anticorpos IgM, IgA e/ou IgG realizado pelos seguintes métodos: ensaio imunoenzimático (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay - ELISA), imunocromatografia (teste rápido) e imunoensaio por Eletroquimioluminescência (ECLIA).

Efeitos do diagnóstico clínico

A incorporação do diagnóstico clínico na política pública nacional de saúde tem sido defendida pelo ministro interino, general Eduardo Pazuello. Nesta terça-feira (23), ele afirmou a parlamentares que a nova estratégia de vigilância epidemiológica “prevê que o diagnóstico clínico é soberano”. “Os nossos médicos têm capacidade e direito de diagnosticar o paciente para dar o protocolo de tratamento”, completou.

Como a única forma de ter certeza de que a pessoa foi contaminada pelo novo coronavírus é pelo resultado laboratorial, esse método é impreciso. Essa opção é especialmente falha porque a covid-19 é uma doença recente e ainda não há consenso sobre todos efeitos do vírus no corpo humano.

A infecção pelo novo coronavírus é uma doença sistêmica, que afeta vários órgãos. A presença do vírus desencadeia a chamada “tempestade de citocinas”, uma resposta imunológica do próprio corpo que, se for descontrolada, pode acabar agravando o quadro.

Além de atacar o sistema respiratório, o vírus é danoso à parede dos vasos sanguíneos. Estudos também identificaram pacientes que desenvolvem sintomas e descompassos neurológicos e lesões na retina, por exemplo. 

Questionado pelo HuffPost Brasil se a ampliação do diagnóstico clínico não irá prejudicar ainda mais a qualidade de informações de infectados pelo novo coronavírus no Brasil, Arnaldo Correia reconheceu que “o aspecto físico-patológico da doença ainda nos desafia, principalmente quando ela passa para fase mais grave”, mas afirmou que o objetivo é identificar pacientes na fase inicial, quando a resposta imunológica poderia ser mais eficiente.

O diagnóstico clínico de covid-19 já ocorre no Brasil, mas em pequena proporção. De acordo com boletim epidemiológico do Ministério da Saúde publicado em 19 de maio, entre 16 de fevereiro e 9 de maio, foram notificados 1.119.804 casos suspeitos, sendo 117.598 (10,5%) confirmados, 178.956 (16,0%) descartados, 68 (0,0%) casos prováveis e 823.182 (73,5%) ainda em investigação, na época. 

Dentre os confirmados, 115.948 (98,6%) foram classificados por critério laboratorial, por meio de teste molecular (RT-PCR) ou Teste Rápido (TR) para detecção do antígeno ou do anticorpo viral e 1.650 (1,4%) classificados por critério clínico-epidemiológico.

O diretor do Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis, Eduardo Macário, afirmou que alguns estados haviam entrado em contato com o ministério para ampliação dos critérios de confirmação de casos, “inserido o clínico-imagem, o clínico puro e o próprio assintomático, que tem muitos pacientes que davam positivo”. “A nossa alteração nacional foi no sentido de harmonia com aquilo que já era prática diária da clínica”, disse.

Baixa testagem no Brasil leva à subnotificação

A baixa testagem é apontada como uma das principais falhas do Brasil no enfrentamento à pandemia, por ser a principal causa de subnotificação. Enquanto nos Estados Unidos, por exemplo, é de 37 mil testes por milhão de habitantes, nosso indicador é em torno de 8,7 mil testes por milhão de habitantes. 

Nesta segunda-feira (22), o diretor-executivo da OMS (Organização Mundial da Saúde), Michael Ryan, afirmou que a porcentagem de testes com resultado positivo no Brasil, de 31% é um indicador de subnotificação. “Nos países que aplicam grande número de testes, a porcentagem de positivos fica perto de 5%”, afirmou.

De acordo com painel do Ministério da Saúde, até 15 de junho, foram distribuídos 3,8 milhões testes RT-PCR e 7,5 milhões testes rápidos. Em abril, o então ministro Nelson Teich, prometeu 46 milhões de testes, dos dois tipos.

Além da distribuição, há falhas nas etapas seguintes. Segundo balanço apresentado em 4 de junho pelo ministério, 1.085.891 exames do tipo moleculares RT-PCR foram realizados, sendo 556.094 processados em laboratórios públicos e 529.797 na rede particular. Na rede pública, 74,1% são analisados em até 5 dias, de acordo com o ministério.

O levantamento inclui ainda outros 748.916 testes rápidos realizados, de modo que a soma dos dois tipos chega a 1.834.807. Dessa forma, a taxa de testagem era de 8.737 exames por milhão de habitantes na data.

Nesta quarta, o Ministério da Saúde divulgou que foram realizados 860.604 testes RT-PCR na rede pública e outros 618.067, que somam 1.478.671.

Em entrevista ao HuffPost Brasil, Maurício Zuma, diretor do Instituto Bio-Manguinhos, unidade da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), afirmou que o grande gargalo de testes atualmente é antes da amostra chegar ao laboratório. “O grande gargalo hoje é justamente coletar o material e enviar para o processamento. Esse é o grande gargalo no país. É coleta do material”, afirmou.

Bruno Kelly / Reuters
Diagnóstico laboratorial inclui tanto testes moleculares (RT-PR) quanto sorológicos, que identificam anticorpos.

Estratégia de testagem de Pazuello

Desde o início da pandemia, a orientação do ministério é de que os testes, especialmente os do tipo RT-PCR, sejam feitos apenas em pacientes internados.

Nesta quarta, a pasta divulgou novas indicações do teste RT-PCR, para incluir casos leves, até o 8° dia de início dos sintomas. O exame deve ser aplicado em todos pacientes com síndrome gripal nas unidades sentinelas e nos centros de atendimento à covid-19. Nos demais serviços de saúde, a coleta deve ser feita  em todos pacientes com síndrome gripal “conforme capacidade do município ou priorizar grupos”, de acordo com o ministério.

Esse tipo de teste também deve ser aplicado a profissionais dos serviços de saúde e segurança pública tanto sintomáticos quanto assintomáticos, segundo a pasta.

A previsão é que 24,5 milhões de exames desse tipo sejam realizados, além de 10 milhões de testes rápidos e outros 12 milhões de testes sorológicos laboratoriais do tipo ELISA ou ECLIA. No total, os exames somam 46,5 milhões de unidades e abarcariam 22% da população.

O ministério não esclareceu como irá resolver o problema de aquisição e distribuição de testes que ocorre desde o início da pandemia.

Nesta quarta, também foi anunciada uma mudança no fluxo de testagem. Amostras que os laboratórios públicos não conseguirem processar devem ser enviadas à Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) e para unidades da DASA, empresa de medicina diagnóstica. 

O plano de testagem de Teich

O programa “Diagnosticar para cuidar” anunciado nesta quarta é o mesmo divulgado em maio por Teich. Em 6 de maio, o então ministro da Saúde prometeu a aplicação de 46 milhões de testes (incluindo os já distribuídos), em 5 fases operacionais, o que iria contemplar 22% da população brasileira.

Na época, os números de testes moleculares era de 1,6 milhões, o equivalente a 6,6% das 24 milhões prometidos dessa categoria. Outros 3,5 testes rápidos haviam sido entregues, o equivalente a 15,8% dos 22 milhões prometidos desse grupo.

De acordo com a proposta de Teich, pessoas doentes com quadros leves, moderados ou graves seriam testadas por meio do diagnóstico molecular. Já o método sorológico seria aplicado para pessoas assintomáticas e algumas sintomáticas. Esse exame pode ser feito por meio de uma gota de sangue (imunocromatográfico) ou soro (imunoenzimática). 

Os testes RT-PCR seriam usados para identificar pessoas contaminadas, mantê-las em isolamento social, entender o perfil de doentes e “apoiar os gestores na aplicação das medidas não farmacológicas como distanciamento social e retorno das atividades laborais”, de acordo com o ministério.

Eles seriam aplicados em unidades de coleta em cidades com mais de 500 mil habitantes e o resultado estaria disponível no celular da pessoa e no prontuário do médico quando o teste for feito pelo SUS (sistema único de saúde), em até 96 horas.

Já os testes sorológicos seriam usados para obter dados sobre contágio, sintomas da covid-19, dados socioeconômicos e de mercado de trabalho.

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