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24/03/2020 02:00 -03

Como a escassez de testes e a subnotificação podem impactar o combate ao coronavírus

Ministério da Saúde estima que casos confirmados equivalem a menos de 15% da realidade de contaminados no país; Vale e Petrobras doarão 5,6 milhões de testes.

KTSDESIGN/SCIENCE PHOTO LIBRARY via Getty Images
Nesta segunda-feira, o número de casos confirmados no Brasil ultrapassou 1.800.

Nas últimas horas, a Vale e a Petrobras divulgaram que vão comprar 5 milhões e 600 mil testes rápidos do coronavírus, respectivamente, para atender a população brasileira. O governo estima precisar de 10 milhões no curto prazo.

O pedido de doação a empresas pelo governo tem como objetivo tentar resolver um dos primeiros gargalos no combate à covid-19: a quantidade limitada de testes e a consequente subnotificação dos infectados.

Hoje, no Brasil, apenas os casos mais graves, em que há indicação de internação, fazem o exame, apesar da orientação da Organização Mundial de Saúde (OMS) de testar todo caso suspeito. 

Nesta segunda-feira, o número de casos confirmados no Brasil ultrapassou 1.800, mas há projeções de pesquisadores que sugerem que o país segue o ritmo de disseminação de outros como a Itália.

Os casos contemplados nos relatórios oficiais equivalem a menos de 15% da realidade de contaminados em solo nacional, segundo o Ministério da Saúde. O médico-cirurgião Sidney Klajner, diretor do hospital Albert Einstein em São Paulo, no entanto, aponta para um cenário mais pessimista. Segundo ele, para cada caso confirmado no Brasil, outros 15 casos de pacientes infectados não são notificados às instituições de saúde (o que representaria 6,25% da realidade).

Como dimensionar, então, a realidade do coronavírus no Brasil? E como a subnotificação dos casos pode impactar os dados oficiais da doença?

Como a subnotificação pode impactar os dados oficiais do coronavírus no Brasil

Primeiro, é preciso entender o que significa a subnotificação. E para isso, é preciso diferenciar três universos:

- o número de casos reais ocorridos em uma população (extremamente difícil de detectar quando a maioria dos casos não apresenta sintomas graves);

- o número de casos suspeitos (que é composto por aquelas pessoas que atendem aos critérios de definição de caso suspeito e buscam atendimento médico, e passam a ser casos notificados);

- e o número de casos confirmados (os casos suspeitos que realizaram exame laboratorial e apresentaram resultado positivo para o novo coronavírus).

“Esses dois últimos universos é que podem ter algum impacto na subnotificação. O primeiro, não”, explica Marcelo Gomes, pesquisador em saúde pública do Programa de Computação Científica da Fiocruz, em entrevista ao HuffPost Brasil.

“Quando lidamos com doenças que não possuem drogas específicas para o seu tratamento, como o caso da covid-19, o modelo adotado para definição de casos suspeitos e os critérios utilizados para realização de teste laboratorial impacta na nossa habilidade de entender em que situação nós realmente nos encontramos”, continua o pesquisador.

Segundo Gomes, do ponto de vista de análise da situação e das projeções futuras, esse entendimento é fundamental até mesmo para o cálculo da letalidade da doença, uma vez que determina o universo amostral, isto é, o número de casos confirmados que podem ser comparados em relação ao número de óbitos causados pela mesma doença.

O fato é: quanto mais ampla for a cobertura de exames, mais próximo será o número do total de casos que de fato ocorreram em um determinado período.

“Isso porque englobaria tanto os casos graves (hospitalizados), quanto casos leves e até mesmo assintomáticos (este último caso se adote modelo de teste massivo, independente de qualquer sintoma)”, completa o pesquisador.

Porém, outros fatores como o custo financeiro e o custo humano (em termos de carga laboral e emocional para os profissionais de saúde envolvidos) pode tornar inviável essa estratégia de testagem generalizada. 

Levando isso em consideração, a diretriz atual do Ministério da Saúde aponta para que apenas os casos que apresentem sintomas graves de coronavírus sejam testados em laboratórios. A diretriz da pasta também foi seguida por laboratórios privados. E o objetivo é economizar os recursos para identificar o coronavírus em pacientes mais vulneráveis.

De acordo com Gomes, isso vai fazer com que o número de casos observados seja restrito a esse conjunto, o que, na prática, significa contabilizar um cenário muito menor do que a realidade da pandemia. E um dos efeitos mais imediatos da subnotificação é que, ao analisar um cenário menor que o real, pode-se contabilizar uma alta taxa de letalidade do vírus.

“O cálculo de letalidade usual durante um surto emergente baseia-se em dividir o número X de óbitos pelo total de casos observados até então”, explica Gomes”

“Portanto, se temos os dados apenas dos casos graves (que ocorrem com relativamente baixa frequência no caso do coronavírus), vamos ter uma taxa de letalidade muito mais alta do que teríamos se o número de casos observados fosse o mais próximo do número de casos “reais”. Simplesmente porque estamos dividindo o número X por um número menor do que o que deveria ser (efeito da subnotificação)”, completa.

O pesquisador chama ainda a atenção para o fato de que o cálculo de letalidade de um novo vírus leva em consideração uma série de limitações. Uma delas é o próprio viés que vai depender do modelo de confirmação de caso adotado por cada instituição de saúde ou governo.

Outro, obstáculo, segundo ele, é que para o cálculo ser mais correto deveria se esperar o desfecho de cada um dos casos observados, ou seja, esperar a evolução até cura ou alta de cada paciente ou um eventual óbito.

“Isso durante um surto como o do coronavírus não é possível. Simplesmente pegamos o número de óbitos em um determinado período de tempo e dividimos pelo total de casos observados naquele mesmo período”, diz.

 

Por que não é possível aplicar o teste de coronavírus em toda a população

A OMS defende que todos os casos suspeitos de coronavírus devem ser submetidos ao teste laboratorial da doença. 

“Teste, teste, teste. Teste todo caso suspeito. Se for positivo, isole e descubra de quem ele esteve próximo”, orientou Tedros Adhanom Ghebreyesus, diretor-geral da organização em comunicado no último dia 16.

No entanto, a medida é fora de questão para países como o Brasil. De acordo com o diretor do Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis do Ministério da Saúde, Júlio Croda, a rede central de laboratórios ligadas ao ministério tem hoje capacidade para realizar de 30 a 40 mil testes por mês. Ao todo, o Brasil possui mais de 200 milhões de habitantes. 

Croda explicou durante coletiva de imprensa que, até agora, o Brasil só conseguiu aplicar o teste de coronavírus para apenas 20% dos casos notificados. Ao todo, foram 13 mil testes realizados na rede pública e não há um número consolidado da rede privada. 

“Com certeza, existe um número de casos considerável que não é reportado. A maioria dos casos de covid-19 não são diagnosticados. Existe uma grande parte de casos assintomáticos e com sintomas brandos ou leves, que são responsáveis pela disseminação, mas que não entram nas estatísticas”, explicou o o diretor.

“O mais importante é que a gente identifique as tendências de contaminação e acompanhe as modificações das definições de casos de transmissão, local e comunitária, nos estados para que as medidas sejam tomadas pela secretarias de saúde”, completou.

Para o geriatra Carlos André Uehara, presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), toda pandemia chega em um momento em que as instituições simplesmente não conseguem testar todas as pessoas.

Ele explica: “No caso de outras experiências que nós já tivemos com outros vírus, o profissional de saúde só testa os casos em que há interesse epidemiológico ou de pesquisa cientifica. Então, se o paciente vai ao consultório e apresenta caso clínico compatível, o profissional de saúde classifica como a doença.”

No entanto, Uehara questiona a diretriz geral do governo e chama atenção do momento “atípico” que a pandemia do novo coronavírus está criando no País, com altas taxas de contaminação em diversas cidades. Para ele, o cenário que o País enfrenta precisa de maiores investimentos. 

“Quanto mais testes você realiza, inclusive nos assintomáticos, melhor você consegue controlar o isolamento social, que é a única forma de barramos a disseminação do vírus”, argumenta o geriatra.

“Nós não podemos comparar a nossa realidade à de países como a Coreia do Sul, que tem uma população bem menor. O que nós fazemos, hoje, é a gestão da escassez. Não vamos poder testar 80% da população brasileira. Mas precisamos de recursos para aumentar o máximo possível essa quantidade de testes”, defende.

De acordo com o Ministério da Saúde, os testes de coronavírus continuarão sendo realizados no Brasil, mas por amostragem. Também foi publicada no Diário Oficial um chamamento às empresas privadas que estão estudando a possibilidade de produção de kits de testagem. De acordo como Ministério, todas as empresas poderão encaminhar propostas que serão analisadas pelo governo.

“Vamos continuar fazendo essa amostragem nas unidades-sentinelas. São elas que vão poder oferecer uma perspectiva da amostra de casos na população. Esse teste será feito aleatoriamente em diversas pessoas por todo o País nas próximas semanas”, explicou Júlio Croda.

A pasta, ainda, garante que todos os óbitos que ocorrerem nos leitos de hospitais do País nos próximos meses vão passar por uma “profunda investigação” para averiguar se ocorreu em função da doença, ou pelo menos na presença do novo coronavírus.

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