OPINIÃO

Tratamento do HIV/Aids: 'Hoje basta um comprimido por dia'

29/01/2015 17:46 -02 | Atualizado 26/01/2017 21:52 -02

Os primeiros comprimidos do remédio 3 em 1 começam a chegar este mês às farmácias do SUS, onde os antirretrovirais são distribuídos gratuitamente no Brasil. Não se trata tanto de um avanço tecnológico, uma vez que os três medicamentos que compõem o 3 em 1 já existiam, mas de um avanço prático e simbólico muito importante no tratamento de HIV/Aids. Das dezenas de comprimidos nos anos 90, que precisavam ser tomados rigorosamente em diversos e precisos horários, para apenas um único e pequeno comprimido, que pode ser tomado antes de dormir, uma vez ao dia.

Atripla

A combinação de três medicamentos num único comprimido acompanha a ideia do Atripla, aprovado nos Estados Unidos pela Food And Drug Administration (FDA) em julho de 2006. Mas a ideia de tratar pacientes com HIV/aids com múltiplos medicamentos vem de muito antes.

O primeiro antirretroviral usado no tratamento de HIV/aids foi o AZT, ou Zidovudina, um medicamento inicialmente desenvolvido para tratar câncer, mas que acabou nunca indo para o mercado para essa finalidade, conforme lembra uma recente matéria publicada pelo The New Yorker. Em 1987, a FDA aprovou o AZT para uso em pacientes com HIV, depois que seu estudo inicial já mostrava alguma habilidade da droga em controlar o vírus. Esse estudo começou como um "duplo cego", em que um grupo de pacientes toma o medicamento verdadeiro e outro toma placebo, sem que saibam quem está tomando o quê. Entretanto, os benefícios observados em quem estava tomando o AZT eram tão evidentes que pareceu injusto aguardar o término do estudo para que os pacientes sob placebo pudessem usufruir do medicamento. Afinal, naquela época, quase todos os que eram diagnosticados positivo para o HIV estavam morrendo e o desespero era enorme - você já assistiu Clube de Compras Dallas (2013)?

"Quando comecei a trabalhar com pacientes com aids em 1989, um ano depois da criação do SUS, fiquei chocado com uma brutal e triste realidade", recorda meu médico infectologista, o Dr. Esper Kallás. "Presenciei o sofrimento de homens, mulheres e crianças. Vi pacientes morrerem quase todos os dias. Muitos se despediam dos amigos em leitos de morte, estes sabendo que pouco depois chegaria sua hora também. Famílias se esfacelaram. Mas nada chegou perto do que aconteceu em alguns lugares da África, onde comunidades inteiras foram dizimadas."

A epidemia começou a se caracterizar em 1981, quando os primeiros casos de Aids, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, foram descritos pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), nos Estados Unidos. Inicialmente, em 26 homossexuais em Nova York e na Califórnia, identificados com doenças típicas de sistemas imunes muito debilitados. Diagnósticos parecidos só começaram a aumentar. Em 1982, foi identificada a primeira infecção decorrente de transfusão sanguínea no mundo e o primeiro caso diagnosticado de Aids no Brasil, em São Paulo. Em 1º de janeiro de 1983, foi inaugurado o primeiro ambulatório de Aids do mundo, em São Francisco. Neste mesmo ano, foi notificado o primeiro caso deAaids em uma criança, os primeiros casos em profissionais de saúde, uma possível transmissão heterossexual e, no Brasil, o primeiro caso de Aids em uma mulher.

Em março de 1984, o CDC ligou os primeiros casos de Aids, entre homossexuais, a um único paciente: Gaëtan Dugas, um comissário de bordo canadense, batizado como o "Paciente Zero", retratado no filme E a Vida Continua... (1993), baseado no livro do jornalista Randy Shilts. Por muitos anos, Dugas foi tido como o responsável por disseminar a epidemia. Hoje, sabemos que isso não é verdade. Em 1977, já haviam surgido os primeiros casos de aids nos Estados Unidos, Haiti e na África Central, que apenas não haviam sido diagnosticados como tal. Um estudo recente, liderado pelas universidades de Oxford, na Inglaterra, e Leuven, na Bélgica, usou registros históricos e sequenciamento genético do vírus para traçar a verdadeira origem da epidemia: tudo começou em 1920, na África.

O vírus provavelmente cruzou de chimpanzés para seres humanos ainda em anos anteriores, na região do sul de Camarões, mas se manteve uma infecção regional até entrar em Kinshasa, capital do que é hoje a República Democrática do Congo, um país que tem o tamanho da Europa Ocidental. A cidade é cortada pelo Rio Congo, utilizado como rota de barcos, e, em 1940, teve uma grande expansão ferroviária. Os dados genéticos sugerem que a epidemia se espalhou rapidamente por aquele país entre o final dos anos 1930 até o início dos anos 1950, quando o vírus contaminou pessoas que viajavam por via férrea e fluvial para Mbuji-Mayi e Lubumbashi, no sul, e para Kisangani, no norte. Ali, o HIV tomou conta e formou reservatórios secundários, a partir de onde alcançou países na África Austral e Oriental, antes de se espalhar para o mundo.

Quando chegou aos países desenvolvidos, o HIV foi apelidado de a "peste gay", um rótulo que, como tantos outros, só serviu para espalhar ainda mais a doença. Em nossa visão antropocêntrica, perdemos tempo demais procurando culpados e condenando a orientação e as preferências sexuais. Como bem lembrou um leitor do meu blog, esquecemos de olhar para o que o vírus é: um organismo que se preparou ao longo de anos de evolução, endereçando sua maneira de contaminação para corpos exatamente como os nossos, suscetíveis e vulneráveis à sua infecção, assim como Gaëtan Dugas. Ele faleceu em 1984, um ano antes do desenvolvimento do primeiro teste de diagnóstico para o HIV.

HIV

O desenvolvimento do teste só foi possível porque o vírus foi isolado, em 1985, por dois times de cientistas, um liderado por Luc Montagnier e Françoise Barré-Sinoussi, do Instituto Pasteur, em Paris, e outro liderado por Robert Gallo, do Instituto Nacional do Câncer, em Maryland. A disputa pelo crédito da descoberta do HIV se estendeu até 2008, quando finalmente os franceses levaram o Nobel.

Ao final de 1986, 25 dos 29 mil casos de Aids nos Estados Unidos morreram. O Brasil registrava quase 3 mil casos e o então ministro da Saúde do Brasil, Roberto Santos, criou o Programa Nacional de DST e Aids, um ano antes da aprovação do AZT. No começo, esse remédio precisava ser tomado doze vezes ao dia e em altas dosagens, as quais se provaram tóxicas, com efeitos colaterais que incluíam anemia, miocardiopatia e neutropenia. Para piorar, seu preço era exorbitantemente alto. Entretanto, era o único medicamento disponível e por isso continuou a ser usado, mas em doses menores, que salvaram muitas vidas - tal como explicado depois da última cena do filme Clube de Compras Dallas. Apesar desse avanço, o vírus persistia e, em alguns casos, tornava-se resistente ao AZT com o decorrer do tratamento. Era preciso algo novo e os cientistas continuavam a pesquisar.

Em 1987, em vista à urgência por novos medicamentos, o FDA criou a aprovação fast track, para "facilitar o desenvolvimento e acelerar a avaliação de medicamentos e produtos biológicos destinados ao tratamento de doenças graves ou que oferecem risco de vida e que demonstram o potencial para responder à necessidades médicas não atendidas." Assim, em 9 de outubro de 1991, foi aprovada a segunda droga para tratar o HIV: o DDI, ou Didanosina - já tarde demais para Cazuza e Freddie Mercury. Os efeitos adversos mais comuns, que atingiam quase um quarto dos pacientes, eram diarreia, dor abdominal, dor de cabeça, erupção cutânea, febre, náuseas e vômitos. Em 1992, surgiu o DDC, ou Zalcitabina, uma nova droga para tratar o HIV que era sugerida como alternativa ao AZT. Os efeitos colaterais mais comuns eram dores de cabeça e náusea, mas um terço dos pacientes em estágio avançado de aids sofriam também com esofagite, neuropatia periférica e úlceras na boca.

A ideia de combinar os medicamentos num "coquetel" veio em 1996 - ano da morte de Renato Russo - logo depois 11ª Conferência Internacional de Aids, em Vancouver. Foi nesse encontro que David Ho, do Instituto Aaron Diamond, em Nova Iorque, apresentou dados sobre a dinâmica do vírus. John Mellors, da Universidade de Pittsburgh, na Pensilvânia, associou a quantidade de vírus no sangue ao declínio das células T auxiliadoras, as CD4, as mais afetadas na infecção pelo HIV. E três pesquisadores apresentaram a ideia de uma "terapia de tratamento triplo", o coquetel, utilizando novos antirretrovirais, Indinavir, Neviparina e Ritonavir, todos aprovados pelo FDA naquele mesmo ano.

A terapia com três medicamentos foi rapidamente incorporada à prática clínica e logo mostrou benefícios impressionantes, com um declínio de 60% a 80% nas taxas de Aids, hospitalização e morte. "Com a terapia antirretroviral, houve uma revolução. Passamos a ter controle na multiplicação do vírus e a observar o sistema imune se recuperando. O que parecia ser inexorável, cedeu. As longas filas de pacientes com aids nas macas dos prontos-socorros foram reduzindo drasticamente. A qualidade de vida das pessoas que viviam com o vírus voltou", conta o Dr. Esper.

CD4

A expectativa foi tamanha, que os cientistas começaram a falar sobre a cura, imaginando que a terapia antirretroviral, sozinha, seria capaz de eliminar o HIV do organismo. Mas não foi isso o que aconteceu. Em 1997, Robert Siliciano, hoje pesquisador na Johns Hopkins School of Medicine, publicou um importante artigo na revista Nature. Usando um teste extremamente sensível, Siliciano localizou o HIV dentro de um tipo de célula T auxiliadora específica, que provê memória para nossos sistemas imunes e que, diferentemente de suas colegas, pode viver por décadas. É nesse profundo esconderijo genético que o vírus permanece, dormente, escondido, intocado pelo coquetel de medicamentos. Se o tratamento for interrompido, o vírus pula para fora da célula, de volta à vida, se multiplica e espalha a infecção. Por isso, o tratamento precisa ser diário. Por isso, ele não é capaz de curar, mas de devolver a saúde a quem tem HIV, enquanto for mantida a adesão ao tratamento.

Nessa época, o Brasil já registrava 22 mil casos de Aids. Fernando Henrique Cardoso, então presidente do País, decretara a Lei 9.313, que tornou explicitamente obrigatória a gratuidade do tratamento contra aids. José Serra, quando Ministro da Saúde, pressionou laboratórios estrangeiros a reduzir o preço dos medicamentos e Lula, quando presidente, aprovou o primeiro licenciamento compulsório de um antirretroviral no País. Essa atitude incomodou os Estados Unidos, que levaram uma queixa formal à Organização Mundial do Comércio (OMC) em 2001 - à essa altura, o número de casos de Aids contabilizados no Brasil acumulava 220 mil e, no mundo, quase 30 milhões. Por pressão da opinião pública e da própria ONU, os americanos retiraram a reclamação. O acesso aos antirretrovirais foi considerado mais importantes que suas patentes.

Jerome Groopman, médico e autor da matéria do New Yorker, conta que prescreveu o coquetel para um de seus pacientes, David Sanford, e menos de um mês depois sua febre cessou, suas infecções desapareceram, sua energia voltou e ele começou a ganhar peso. O HIV em sua corrente sanguínea despencou para um nível indetectável, e ali ficou. Mais tarde, em um artigo vencedor do Pulitzer, Sanford escreveu: "É mais provável que eu morra atropelado por um caminhão do que de Aids" - uma máxima que hoje é válida para a maioria das pessoas que vivem com HIV e estão sob tratamento. Nos últimos anos, a expectativa de vida de quem vive com HIV praticamente se igualou à de pessoas soronegativas. Adultos infectados pelo HIV têm doenças relacionadas ao envelhecimento em idades semelhantes aos adultos não infectados.

Hoje, os cientistas já desenvolveram mais de 30 remédios antirretrovirais - dentre eles, o Efavirenz, Tenofovir e Lamivudina, parte do 3 em 1, o novo avanço no tratamento de HIV/aids no Brasil. Seus efeitos colaterais incluem náusea e uma sensação de embriaguez, mas que costumam passar totalmente nas primeiras doses. Esses remédios impedem o vírus de se reproduzir nas células CD4 e, como consequência, a quantidade de vírus no sangue cai para um nível indetectável, reduzindo para próximo de zero o risco de transmissão do HIV.

Desde o início da epidemia, desde o começo de toda essa história, nunca foi documentado um único caso sequer de transmissão sexual do HIV a partir de quem foi diagnosticado positivo para o HIV, iniciou o tratamento antirretroviral e atingiu a carga viral indetectável. As grande maioria das novas contaminações vêm de sorointerrogativos, pessoas que têm HIV e não sabem e, por isso, não fazem o tratamento antirretroviral. Diversos estudos acompanharam casais sorodiscordantes que optam por não fazer uso da camisinha consistentemente chegaram à esta mesma observação. Por isso, as últimas orientações americanas sobre prevenção com pessoas vivendo com HIV, agora incluem a relação sexual desprotegida programada, que consiste em sexo sem camisinha com o parceiro indetectável e em tratamento durante o período fértil, como uma opção segura para casais sorodiscordantes terem filhos, alternativa à onerosa e nem sempre bem-sucedida inseminação artificial.

Hoje, ter HIV é ter uma condição tratável. Graças aos antirretrovirais, uma das grandes conquistas da medicina moderna, a vida de quem é diagnosticado positivo pode seguir normalmente. Hoje, basta um comprimido por dia. Novos estudos que estão em andamento sugerem que antirretrovirais, como o Dolutegravir, poderão em breve ser tomados em doses ainda menores e mais espaçadas, possivelmente duas ou três vezes por semana. Cada vez mais, o tratamento se torna mais simples. Cada vez mais, aprendemos sobre o vírus e sobre o nosso sistema imune. Aos poucos, estamos nos aproximando da cura para o HIV.

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